Trabalho de Parto Prolongado: Conhecendo Algumas Distócias

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No texto de hoje, que tal conhecermos alguns tipos de distócias? Ouvimos e lemos alguns textos sobre a fisiologia do parto, sua mecânica, mas agora, vamos identificar algumas distócias. Sem delongas, vamos lá!

Sabe-se que o trabalho de parto obstruído, é aquele em que apesar de haver contrações uterinas fortes o parto não pode progredir devido a fatores mecânicos. O Trabalho de Parto Obstruído é uma das causas de aumento de morbimortalidade materna e peri-natal.1

Já, se as contrações forem ineficientes e tiver sido excluído o diagnóstico de desproporção céfalo-pélvica e de obstrução, a causa mais provável do trabalho de parto prolongado é uma atividade uterina inadequada, distócia mecânica. As contrações ineficientes são menos comuns em multíparas. Portanto, todos os esforços devem ser feitos para excluir desproporção numa multípara antes de aumentar a atividade uterina com ocitocina.1

Vamos percorrer sucintamente em alguns temas para entender melhor o que é uma distócia!

Tipos de Distócia

Quando o parto transcorre com alguma anormalidade denominamos este parto como distócico. A palavra distócia tem origem inglesa e significa perturbação ou dificuldade do parto (dis= perturbação/dificuldade; tokos= parto). Nestes casos, as distócias são determinadas por fatores que podem acelerar ou retardar o parto; podem ser decorrentes de um fator ou de fa­tores associados. Entre estes estão os uterinos, os pélvicos, os placentários, os fetais, os de líquido amniótico ou os de cordão umbilical.2

A mortalidade e morbidade materna estão estreitamente ligadas às distó­cias e aos sangramentos da segunda metade de gestação, durante o proces­so de parto. As quatro principais causas de morte materna são: Hiperten­são materna, hemorragias, infecção puerperal e complicações do aborto. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007), 98% das mortes maternas poderiam ser evitadas e a qualidade da assistência prestada tem um gran­de impacto na diminuição de mortes evitáveis.2

Distócias Maternas

Distócia funcional: Este termo refere-se à disfunção das contrações uteri­nas impedindo a progressão do trabalho de parto que é determinada por força primária (dificuldade, apagamento, e dilatação do colo uterino) ou secundária (descida fetal). A disfunção uterina é classificada como hiper­tônica e hipotônica.

A mais comum é a disfunção hipotônica quando as contrações tem curta duração, com pouca frequência, irregulares e de baixa intensidade. Geral­mente, o trabalho de parto progride até a fase ativa; após a fase ativa, as contrações uterinas tornam-se ineficazes. As causas mais comuns para esta anormalidade são: desproporção céfalo­-pélvica (DCP), posição fetal anômala e a distensão intensa do útero.

As contrações uterinas hipertônicas são exatamente o oposto das hipotôni­cas; caracterizam-se por contrações dolorosas, descoordenadas e frequen­tes. Você pode pensar, já que temos muita contração, o parto será mais rápido? Não! Porque geralmente essa disfunção ocorre na fase latente do trabalho de parto, ou seja, com menos de 4 cm de dilatação do colo uterino.

A hipertonia uterina leva à exaustão e aumenta o risco de sofrimento fetal (hipóxia), já que não há um completo relaxamento entre uma contração e outra, além de aumentar o risco de descolamento prematuro de placenta (DPP), infecção e hemorragia pós-parto. O reparo desta disfunção geralmen­te faz-se com analgésicos efetivos como os opióides (morfina e meperidina).

A distócia de trajeto envolve a parte dura (ossos ilíacos, sacro e cóccix com suas articulações) e a parte mole (segmento inferior do útero, colo uterino, vagina e região – vulvo perineal). O tipo de pelve e seus diâmetros influen­ciam na progressão do trabalho de parto e na acomodação do feto. Veja abaixo a ilustração dos diâmetros e tipos de bacia.2

Diâmetros e tipos de bacia.

A distócia de partes moles pode ser causada por obstrução no trajeto por fibromas uterinos, placenta prévia, tumores, anormalidades de colo uterino, vagina e vulva, como por exemplo, um cancro, edema no canal cervical, anel de re­tração de Bandl, bexiga e reto cheios.

Distócias fetais

A distócia fetal está relacionada com: apresentação fetal, apresentação composta ou pélvica, volume fetal (nas macrossomias) ou volume parcial (nas hidrocefalias e tumores fetais). A situação do feto também influencia no decorrer do trabalho de parto, por exemplo, nas situações transversas ou oblíquas e de atitude, sendo as atitudes defletidas as mais dificultosas na ultimação do parto.

A apresentação pélvica leva ao prolongamento do trabalho de parto devido às nádegas não serem tão eficientes no auxilio a dilatação. Ocorre com maior frequência nos partos prematuros. Neste tipo de apresentação a di­latação é suficiente para passagem das nádegas o que nem sempre é efi­ciente para a passagem da cabeça, ocorrendo o encarceramento da cabeça, o que chamamos de cabeça derradeira que deve ser resolvida com fórcipe Piper.

Outra complicação frequente na apresentação pélvica é a presença de mecônio, devido à pressão abdominal exercida no feto. Atitude fetal é a relação das diversas partes do feto entre si. Geralmente o nascimento se dá em atitude fletida; significa que o mento aproxima-se do esterno. As distócias geralmente ocorrem nas atitudes defletidas, onde a cabeça está em uma posição exatamente oposta à fletida. Tais atitudes são classificadas como:

Defletida de primeiro grau (quando o ponto de referência é o bregma).

Defletida de segundo grau (quando o ponto de referência é a gla­bela).

Defletida de terceiro grau (quando o ponto de referência é o men­to).

Fetos em atitudes defletidas de segundo grau não nascem de parto normal devido à incompatibilidade entre o diâmetro cefálico e a bacia materna.

Distócia feto-anexial

As normalidades do cordão umbilical são identificadas antes do nascimen­to e no momento do nascimento. Antes do nascimento é possível detectar cordões curtos, excessivamente longos e implantação anormal do cordão; no momento do nascimento é possível detectar o prolapso de cordão. Tais detecções são realizadas pelo médico ou enfermeiro obstetra.

O cordão curto pode prejudicar a descida da apresentação, prolongando o trabalho de parto. Pode ainda favorecer apresentações anômalas, o desco­lamento prematuro de placenta, a ruptura de cordão, assim como a inver­são uterina. O cordão excessivamente longo pode ocasionar seu prolapso, além de fa­vorecer as circulares de cordão levando à compressão do mesmo que pode resultar em sofrimento fetal por hipóxia.

O prolapso de cordão ocorre quando o cordão apresenta-se além da apre­sentação do feto. A amniorrexe prematura favorece a descida do cordão quando a apresentação fetal não está encaixada. Nas apresentações pél­vicas e córmicas esse acometimento também é favorecido, assim como nas implantações baixas de placenta, inserção velamentosa de cordão, po­lidrâmnio, gemelaridade e prematuridade, ou seja, na maioria das vezes a apresentação não consegue preencher o segmento inferior do útero.

O prolapso pode ser percebido no toque vaginal. Na inserção velamentosa os vasos do cordão inserem-se nas membranas e não no disco placentário. O risco de morte fetal é grande devido a maior facilidade de rompimento das membranas e vasos causando hemorragia entre o âmnio e o cório.2

Tabela 1. Cuidados de enfermagem na prevenção e detecção de distó­cias.

>  Proporcionar a presença do acompanhante da preferência da mu­lher.
>  Orientar sobre o plano terapêutico e evolução do processo de traba­lho de parto.
>  Orientar previamente sobre procedimentos invasivos.
>  Promover conforto através de métodos relaxantes e não invasivos (massagem, mudança de decúbito, deambulação, banho de chuvei­ro, higiene perineal).
>  Orientar a realização de exercícios respiratórios e de relaxamento.
>  Promover diálogo.
>  Verificar sinais vitais com frequência, e quando identificar anorma­lidades tomar providências o mais rápido possível.
>  Monitorar batimento cardíaco fetal (BCF).
>  Monitorar dinâmica uterina (DU).
>  Avaliar perda vaginal, como sangramento, líquido amniótico meco­nial.
>  Controlar hidratação e diurese.
>  Atentar para todas as queixas da parturiente.
>  Realizar cuidados com acesso venoso e qualquer outro dispositivo que seja necessário.
>  Realizar o preparo da parturiente para cesariana, quando for neces­sário.

Como mencionado anteriormente, tais cuidados tornam-se necessários diante dos diversos casos de distócias durante o parto normal. Dessa maneira, observa-se a importância do embasamento científico do enfermeiro com o intuito de deixa-lo mais capacitado e seguro para as suas tomadas de decisões.

Isto é, o enfermeiro é um profissional habilitado e treinado para tomar decisões baseadas cientificamente e mediante sua experiência cotidiana, tornando-o autônomo para decisões importantes e delicadas nos momentos em que o profissional estiver ausente.

O diagnóstico de distócia implica a distinção entre progressão normal ou anormal do TP sendo universalmente aconselhado o recurso ao partograma. O partograma auxilia na detecção precoce de progresso anormal do trabalho de parto e é, segundo os autores, responsável por taxas decrescentes de TP prolongado, do uso de ocitocina, cesarianas, e/ou morbidade e mortalidade intraparto. Contudo muitos trabalhos de parto descritos como distócicos, de acordo com o partograma, resultam num parto normal.3

Friedman (1954, 1955) introduziu pela primeira vez o partograma e a divisão do TP em diferentes estádios e fases. O partograma permite a representação da curva do trabalho de parto através da relação entre a dilatação cervical, no eixo do x, e o tempo, no eixo do y. A distócia é a indicação mais frequentemente reportada para a realização de cesarianas primárias, e indiretamente responsável pela maioria das cesarianas repetidas.3

O Trabalho de Parto distócico não é diagnóstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificação das distócias é feita pela observação da curva de dilatação cervical e da descida da apresentação expressas no Partograma.4 O partograma é uma representação gráfica e objetiva do trabalho de parto. Mostra, entre outros dados, a evolução da dilatação do colo e a descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto.5

A distócia de ombros constitui-se no parto que necessita de manobras obstétricas adicionais, após falência da tração da cabeça fetal para liberar os ombros; entretanto, para Spong, representa intervalo superior a 60 segundos entre a saída da cabeça e a liberação do corpo e/ou a necessidade de utilização de manobras obstétricas auxiliares.6

Tem sido classicamente definida quando há necessidade de manobras adicionais para o desprendimento dos ombros ou quando o intervalo entre a saída da cabeça e a saída do corpo é maior do que 60 segundos. A distócia de ombro é considerada um evento imprevisível.7 Sua incidência é variável, de 0,3% em fetos de 2500 a 4000g; 5,0 a 7,0% em fetos de 4000 a 4500g; Cerca de 50% ocorrem em fetos de peso normal.6

Tabela 2 - Fatores de risco para a ocorrência de distócia de ombro.

>  Episódio anterior de distócia de ombro

>  Diabetes gestacional

>  Pós-datismo

>  Macrossomia fetal

>  Baixa estatura materna

>  Ganho de peso materno excessivo durante o pré-natal

>  Pelves anômalas

>  Primeiro (fase de dilatação) e/ou segundo (fase de descida) períodos

>  prolongados

>  Uso de fórcipe ou vácuo-extrator

As complicações dividem-se em: 1. Maternas: traumas e lacerações perineais; hemorragias pós-parto, atonia uterina, ruptura uterina; diástase de sínfise púbica e 2. Fetais: lesões de plexo braquial; fraturas de clavícula e úmero; hipóxia fetal. Seu diagnóstico se dá quando da saída do pólo cefálico, este se retrai contra o períneo (Sinal da Tartaruga ou cabeça encravada) e não se consegue desprender as espáduas, pelas manobras habituais, após um tempo igual ou maior do que 60 segundos.6

A distócia de ombro se associa com aumento do risco de complicações maternas e perinatais, decorrentes dos tocotraumatismos e da asfixia. Destaca-se com maior frequência o risco de lesão do plexo braquial levando a paralisia de Erb, que ocorre em 2,3 a 16% dos partos complicados por essa distocia. Mesmo sem nenhuma iatrogenia, e com as manobras sendo realizadas corretamente, a lesão do plexo braquial pode ocorrer.8

Minimiza-se a possibilidade de sua ocorrência evitando tração excessiva do pólo cefálico e pressão no fundo uterino, mas a lesão pode estar associada à distócia em si, e não às manobras para sua resolução. Existe, inclusive, a possibilidade de ocorrência de lesão de plexo braquial mesmo sem distócia diagnosticada. Outros traumatismos neonatais podem acontecer, incluindo dano neurológico permanente e morte neonatal.8

Nesta situação, nunca exercer força em excesso à cabeça ou pescoço fetal e evitar aplicar pressões sobre o fundo uterino. Estes procedimentos causarão lesões maternas e/ou fetais e desperdiçarão um tempo valioso. Sempre manter a calma! Em fetos não comprometidos, com trabalho de parto normal, transcorrerão sete minutos antes que o pH do cordão alcance um nível de risco, tempo suficiente para realizarmos as manobras sem intempestividade.

Notou-se que essa temática está correlacionada também a processos judicias por parte dos clientes devido aos agravos decorrentes dos riscos que esse tipo de ocorrência pode causar. Observou-se paralelamente a importância que o partograma tem para o melhor seguimento da assistência materno-infantil, auxiliando na redução de danos maternos, como por exemplo com o uso da episiorrafia, diminuição dos danos neonatais, como fraturas e luxações durante o parto e a atenuação dos processos médico-legais direcionados aos profissionais da saúde, tanto enfermeiros quanto médicos.

 

REFERÊNCIAS

Parto, Aborto e Puerpério. Assistência Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. FEBRASGO, ABENFO. Brasília, 2001.
Corrêa, E. Exner, SR. Ramos, VP. Enfermeiras obstétricas no parto sem distócia, hospitalar e/ou domiciliar: um estudo comparativo. UniFil. Londrina - 2012.
Fernandes, JS.Fortunato, S. Pinto, JC. Fisiologia do sistema reprodutor feminino. Universidade do Minho.
Fogaça, VD. Schneck, CA. Riesco, MLG. Intervenções obstétricas no trabalho de parto em mulheres submetidas à cesariana.
Obstetrícia. Unidade 6 – capítulo 8.
Enfermagem na atenção à saúde da mulher e da criança: parto e nascimento. Saúde materna, neonatal e do lactente.
Amorim MMR, Duarte AC, Andreucci CB, Knobel R, Takemoto ML. Distocia de ombro: proposta de um novo algorítmo para conduta em partos em posições não supinas. FEMINA | Maio/Junho 2013 | vol 41 | nº 3.
Reflexões sobre a assistência de enfermagem prestada à parturiente. Velho MB, OliveiraI ME, Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos EKA. Rev Bras Enferm, Brasília 2010 jul-ago; 63(4): 652-9.

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