Suporte da Enfermagem no Preparo da Colonoscopia

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A colonoscopia é um exame endoscópico que possibilita a visualização do intestino grosso: reto, cólon sigmoide, cólon descendente, cólon transverso, cólon ascendente e ceco; e da porção final do intestino delgado: íleo terminal. Pode ser realizado com sedação ou anestesia, utilizando medicação administrada por via endovenosa.

É solicitada no intuito de diagnosticar e, quando possível, tratar doenças que acometem o trato gastrointestinal baixo. É realizada pela introdução de um fino aparelho flexível com iluminação central que permite a visualização do revestimento mucoso de todo o trajeto examinado do tubo digestivo.

INDICAÇÃO

As principais indicações para realização do exame são:

  • Avaliação de alteração do ritmo intestinal.
  • Sangramento digestivo baixo.
  • Prevenção de câncer de cólon.
  • Pacientes acima de 50 anos que não tem sintoma estão na lista da rastreabilidade de pólipos.
  • Pacientes com história familiar de câncer colorretal.

A colonoscopia permite a detecção e tratamento de lesões pré-malignas e de câncer de cólon em fase inicial, que se apresentam ao exame como lesões elevadas (pólipos), planas ou deprimidas, passíveis de serem retiradas endoscopicamente durante o exame. O exame pode ser realizado em regime de ambulatório, hospital-dia ou internação hospitalar.

CONTRAINDICAÇÃO

  • Ausência de consentimento informado.
  • Cirurgia abdominal recente.
  • Suspeita de diverticulite ou perfuração do cólon.
  • Dificuldade respiratória.
  • Alterações graves da coagulação.
  • Patologia cardíaca descompensada (arritmias, insuficiência cardíaca).
  • Gravidez.

PREPARO DA COLONOSCOPIA

Antes da colonoscopia, a limpeza do intestino é crucial para que a mucosa seja devidamente visualizada. Para isto, é necessário passar pelos critérios de cada serviço.

PRINCIPAIS AGENTES LAXATIVOS UTILIZADOS

LAXATIVOS VANTAGENS DESVANTAGENS
MUVINLAX (PEG) Agente seguro, gosto agradável e não causa distúrbio hidroeletrolítico Cerca de 3 litros a ser ingerido. Náuseas e vômitos devido ao grande volume a ser tomado
MANITOL 20% Melhor aceitação por causa do menor volume administrado Náuseas e desidratação
PICOPREP Volume pequeno, gosto agradável e liberado ´líquidos claro duas horas após a solução. Ótimo para pacientes com história de diarreia Para pacientes que tem ritmo intestinal preso terá que aumentar o volume ou associar outro laxativo como o bisacodil

CRITÉRIOS:

1 – Avaliação via telefone: Para pacientes que marcam por telefone e que já estejam com o pedido médico em mãos.

– Qualquer paciente pode marcar por via telefone. Quando estes entram em critérios para avaliação. Eles são devidamente orientados a ir ao local com todos os exames em mãos principalmente risco cirúrgico e liberação de seu médico, se for o caso (pacientes em uso de anticoagulantes).

2 – Avaliação via presencial

– O paciente que vem para avaliação presencial passará pela consulta pré-anestésica do serviço. O anestesista e/ou médico endoscopista avalia suas condições de saúde para se submeter ao exame em sistema ambulatorial ou se precisará internar para fazer o preparo e a colonoscopia propriamente dita.

  • Critérios de avaliação para fazer o preparo de colonoscopia e exame no serviço ambulatorial.
  1. Vontade do paciente, pois se sente melhor fazendo no local.
  2. Apresenta critérios de inclusão avaliados pela o anestesista e/ou endoscopista.
  3. Mora muito longe e não se sente seguro quanto ao preparo em casa.
  4. Pacientes que não conseguiram fazer um preparo adequado anteriormente.
  • Critérios de avaliação para fazer o preparo de colonoscopia em sua residência.
  1. Vontade do paciente, pois prefere ficar em sua casa e em seu banheiro (desde que esteja nos critérios para isso).
  2. Todas as vezes fez em casa e está apto para isso.
  3. Todos os demais pacientes aptos para fazer em sua residência.
  • Critérios de avaliação para pacientes que só poderão fazer o preparo de colonoscopia e exame internado.
  1. Pacientes acima de 80 anos com ou sem morbidades.
  2. Vontade do próprio e da família.
  3. Pacientes com critérios avaliados pelos anestesistas e/ou endoscopistas.

OBS: hoje a colonoscopia é realizada em clínicas especializadas e hospitais em todo país. Cada serviço oferece um tipo de preparação. O paciente nem sempre pode escolher devido às suas condições de saúde. Entretanto, temos que lembrar que esses critérios e avaliações são para oferecer o melhor dentro das condições do paciente e para que não tenha complicações no preparo e no exame.

DIETA

Todos os serviços têm um tipo de dieta e uma forma de conduzi-la a cada tipo de paciente e personalizar em situações especiais. Essa dieta em alguns serviços será de dois dias e em outros de apenas um dia. O importante é não deixar de fazer e ler as orientações. Em qualquer preparação, o mais indicado sempre é beber bastante liquido, não gerir líquido de cor escura, beterraba e frutas com cores avermelhadas e seguir as orientações. Em caso de dúvidas, o paciente deverá ligar para o serviço, objetivando melhorar a compreensão junto à enfermeira do setor.

Hoje temos escalas que ajuda nos critérios de limpeza e as mais utilizadas são: Escala de Boston e Escala de Ottawa.

ESCALA DE BOSTON

Escala de Boston

A escala de Boston apresenta 10 pontos de 0-9:

0 – Colon não preparado – (Inadequado)
1 – Resíduos sólido – líquidos (Ruim)
2 – Resíduos Mínimos (Bom)
3 – Sem resíduos (Excelente)

ESCALA DE OTTAWA

O PROCESSO DE ENFERMAGEM NO SERVIÇO DE ENDOSCOPIA PARA PREPARO DE COLONOSCOPIA

Objetivos: assegurar a qualidade da assistência aos pacientes que precisam realizar colonoscopia e adequar um plano de cuidados para o preparo personalizado para cada paciente.

O enfermeiro do serviço de endoscopia é capacitado para melhor atender o paciente no preparo de colonoscopia. Esse profissional precisa estar atualizado em relação aos tipos de preparo do mercado existente, para que possa atuar tanto nos preparos padronizados pelos serviços, não abandonando a visão holística para personalizar o preparo para cada paciente que não toleram os laxativos padronizados pelos serviços.

Hoje o mercado dispõe de alguns tipos de preparo e cada serviço acaba padronizando um tipo e também possui uma segunda opção. O mais importante é saber que cada paciente é único e que alguns vão gostar de um determinado laxativo e outros não vão tolerar.

Por causa dessa diversidade de preparos e de aceitação do paciente, a enfermagem precisa prover as melhores condições para oferecer o preparo adequado para cada paciente. Isso é feito inicialmente pelo enfermeiro na consulta de enfermagem.

Hoje dispomos de enfermeiros especialistas em endoscopia que conseguem aliar um ótimo preparo com ótima tolerância ao paciente e menos complicações. Isso é possível devido, principalmente, à presença desse profissional desde o pré-procedimento ao pós-procedimento.

Esse profissional faz parte do processo independentemente do local do preparo, visto que pode prover os cuidados por meio de telefonemas para saber se tudo está correndo bem e sem queixas. Atualmente, os serviços trabalham com o Processo de Enfermagem para preparo de colonoscopia, baseado nos preceitos da formação do enfermeiro especialista em endoscopia.

Consulta de enfermagem: (preparo no serviço mais acolhimento)

  • Identificação

Paciente a ser admitido no serviço que já foi avaliado quanto à liberação para fazer o exame ambulatorial. Nesse momento, é dado uma ficha de identificação, outra de avaliação e o consentimento informado, os quais devem ser lidos e assinados.

  • Investigação

Com os papéis em mãos, o enfermeiro esclarece o paciente e são feitas algumas perguntas em relação à avaliação:

  • Se fez a dieta conforme o orientado.
  • Se tomou bastante líquido conforme o orientado.
  • Confirmação da indicação.
  • Se tem história de diarreia ou constipação.
  • Se tem história de câncer na família.
  • Se já fez o preparo de colonoscopia e se tolerou bem a medicação e se teve complicações.
  • Uso dos medicamentos, se for o caso.
  • Esclarecer o papel do acompanhante nesse processo.

OBS:

  • Pacientes com dificuldades de visão, audição, com problemas de deambulação e idosos não podem ficar sozinhos fazendo preparo de colonoscopia mesmo dentro dos serviços de saúde. Os demais sem morbidades podem fazer sozinhos e o acompanhante vem buscar na hora marcada.
  • Nenhum paciente pode fazer o preparo de colonoscopia sozinho em casa.
  • Nenhum paciente pode sair sozinho do serviço sem acompanhante responsável.

 

  • Diagnóstico de enfermagem

Em posse dos dados, o enfermeiro consegue identificar quais serão as dificuldades que esse paciente poderá apresentar no preparo e melhor indicação do laxativo a ser usado. Alguns diagnósticos relacionados ao preparo de colonoscopia.

  • Risco de desequilíbrio eletrolítico.
  • Volume de líquidos deficiente.
  • Risco de volume de líquido desequilibrado.
  • Diarreia.
  • Ansiedade.
  • Medo.
  • Risco de queda.
  • Risco de resposta alérgica.
  • Risco de desequilíbrio na temperatura corporal.

4- Operacionalização da assistência de enfermagem no serviço de endoscopia

  • O paciente será conduzido até a sala de preparo e é solicitado a troca de roupa.
  • A enfermeira explicará todo o preparo e tirará suas dúvidas.
  • Será puncionada veia periférica de preferência no dorso da mão.
  • Seguirá prescrição médica (geralmente intercalando soro Ringer com lactato e soro fisiológico).
  • SOS com medicamentos antieméticos e analgésicos.
  • Ao término da ingestão do laxativo, a ida ao banheiro demora mais ou menos 10 a 15 minutos.
  • O término de idas ao banheiro termina mais ou menos de 2 a 3 horas após o início.
  • O exame só será realizado se o preparo estiver bom e o paciente com o tempo exigido pelo serviço de jejum completo inclusive de água.
  • Antes do paciente ser liberado o enfermeiro precisa visualizar, para se certificar de que o paciente esteja apto para realização do exame.
  • Estando tudo sob controle, o paciente será conduzido à sala de exame.
  • Na sala de exame será o anestesista será informado sobre tudo que foi administrado e o tempo do jejum.

No início do exame até o termino, o enfermeiro permanece em sala para auxiliar o endoscopista nos cuidados de rotina e nas intercorrências que possam ocorrer. (Colocação na posição correta, compressão abdominal quando solicitado pelo endoscopista, auxílio em biópsias, polipectomia, preparando os corantes se necessário, etc.…).

Ao término do exame, o enfermeiro permanece ao lado do paciente, pois pode acordar agitado ou esquecido que está no serviço fazendo exame. Após o retorno do pleno estado de consciência, o paciente será conduzido sala de recuperação pós-anestésica ou sala de observação. Nesse momento, o acompanhante ficará com ele até o médico fornecer o laudo e liberá-lo. O paciente poderá realizar um lanche antes de ir retornar ao domicílio ou ser encaminhado para a enfermaria de origem, onde sua dieta será liberada.

O paciente não pode ser liberado estando com alguma queixa que pode ocorrer em algumas situações inerente ao exame como dor, cólicas e sono, sem as orientações médicas e complementadas pelas da enfermagem:

  • Ingerir bastante líquido.
  • Retornar o uso das medicações no dia seguinte.
  • Não ingerir bebidas alcóolicas depois da alta.
  • Entrar em contato com o serviço para informar qualquer desconforto como dor, sangramento ou febre, especialmente nos casos em que houve terapêutica.

5 -  Sedação e Analgesia

São consideradas componentes fundamentais, pois diminuem ansiedade e desconforto e, consequentemente, melhoram a tolerabilidade do procedimento, minimizam riscos de complicações e proporcionam melhores condições para o exame.  A associação de midazolam ao propofol e fentanil para sedação em colonoscopia reduz o consumo total de propofol e cursa com maior satisfação do paciente. Seguindo o protocolo de cada instituição.

OBS: O propofol só pode ser administrado no serviço de endoscopia na presença de dois médicos. (Um anestesista e o endoscopista).

Jejum para o exame de colonoscopia é de suma importância para toda equipe e principalmente para o anestesista. Hoje os protocolos pedem 4 horas de jejum e 3 horas e meia para quem vai fazer endoscopia juntamente com a colonoscopia e para os que não são diabéticos etc.

Casos Críticos

1) Pacientes colostomizados: também fazem exame de colonoscopia, tanto para revisão como para reconstrução, ou seja, quando as colostomias são temporárias ou definitivas. Para isso, o preparo de colonoscopia é diferenciado e a enfermeira especialista consegue fazer um preparo personalizado para cada tipo de ostomia:

  • Colostomia ascendente – as fezes são líquidas.
  • Colostomia transversa – as fezes são semilíquidas.
  • Colostomia descendente – as fezes são formadas.
  • Colostomia sigmoide – as fezes são firmes e sólidas.

2) Crianças até 12 anos de idade

Não existem limitações de idade ou tamanho para a realização de colonoscopia em crianças. O procedimento pode ser realizado até mesmo em recém-nascidos e prematuros. Se o exame destina-se apenas à investigação, trata-se de um procedimento muito rápido. Se o objetivo é a realização de algum tratamento, o tempo pode ser maior. O procedimento leva em média 15 minutos; dispondo de todos os equipamentos para anestesia e profissionais qualificados, o procedimento é altamente seguro. Nesses casos o preparo também será personalizado para o tamanho da criança, às vezes será necessário administrar o laxativo via sonda enteral. Na maioria das vezes a grande diferença é a quantidade não o tipo de preparo.

 

Referências

  1. SILVA, M. G. Enfermagem em endoscopia digestiva e respiratória: São Paulo editora Atheneu 2010.
  2. MEDINA, S. M. Livro – Prática de Enfermagem / Brunner – Ed. Guanabara Kaogan cap. 19, pág. 630 a 633.
  3. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA – Definições e classificações: 2015/2017: 10ed. Artmed.
  4. CIANCIARULLO, T. I.; GUALDA, D. M. R.; MELLEIRO, M. M.; ANABUKI, M. H. Sistema de Assistência de Enfermagem: evolução e tendências. 5ed. São Paulo: Ícone; 2012.
  5. TANNURE, M. C.; GONÇALVES, A. M. P. Sistematização da Assistência de Enfermagem guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
  6. CHAVES, L. D.; SOLAI, C. A. Sistematização da Assistência de Enfermagem: Considerações teóricas e Aplicabilidade; Martinari 2ed. São Paulo, 2013.
  7. NEVES. J. F. N. P; ARAUJO, M.M.P.N; Sedação para colonoscopia: ensaio clínico comparando propofol e fentanil associado ou não ao Midazolam. Revista Brasileira de Anestesiologia.

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