Reanimação neonatal em sala de parto: assistência ao RN ⩾ 34 semanas

Tempo de leitura: 18 minutos

Confira as principais recomendações para Reanimação dos Recém-nascidos ⩾ 34 semanas em sala de parto, de acordo com as Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Você sabia que a Parada Cardiorrespiratória em neonatos é predominantemente causada por asfixia? Sendo grande parte decorrentes de síndrome de aspiração de mecônio? A presença de líquido amniótico meconial pode significar sofrimento fetal e risco aumentado de necessitar de reanimação.

É por isso que a sequência de atendimento à PCR desse grupo é diferente do adulto, sendo imprescindível uma equipe de enfermagem e multidisciplinar com amplo conhecimento e habilidade em atendimento ao neonato em sala de parto, para reduzir a mortalidade reduzindo os riscos de sequelas.

Confira abaixo o passo-a-passo para reanimação neonatal em RN ⩾ 34 semanas em sala de parto. 

Passos iniciais da estabilização/ reanimação no RN ⩾ 34 semanas

Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais, conduzir imediatamente o RN à mesa de reanimação, independentemente do aspecto do líquido amniótico:

Gestação a termo?

Respiração ou choro presente?

Tônus muscular em flexão?

Os passos iniciais para a estabilização/ reanimação do RN ⩾ 34 semanas devem ser realizados em, no máximo, 30 segundos e devem seguir a sequência: (1) Prover calor, (2) Manter vias aéreas pérvias e; (3) Secar.

1 – Prover calor:

  • Encaminhar à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob a fonte de calor radiante, em decúbito dorsal e com a cabeça voltada para o profissional de saúde;
  • Manter a temperatura axilar entre 36,5 – 37,5ºC (normotermia), desde o nascimento até a admissão na unidade neonatal ou alojamento conjunto;
  • Manter a temperatura da sala de parto e da sala onde serão realizados os procedimentos de estabilização/ reanimação entre 23 – 26ºC;
  • Manter as portas fechadas e controlar a circulação de pessoas para minimizar as correntes de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente;
  • ATENÇÃO: Devido ao alto risco de mortalidade e morbidade do RN de todas as idades gestacionais relacionado a hipertermia ou hipotermia, o controle da temperatura tornou-se um importante indicador da qualidade do atendimento.

2 – Manter as vias aéreas pérvias:

  • Posicionar o pescoço em leve extensão (evite a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo). Pode ser necessário colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento adequado da cabeça;
  • Se houver obstrução por excesso de secreções: realizar aspiração de vias aéreas delicadamente – 1º boca e depois as narinas – com sonda traqueal nº 8 – 10 conectada ao aspirador à vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg;
  • Em caso de líquido amniótico meconial: realizar a aspiração das vias aéreas, conforme descrito acima;
  • ATENÇÃO: NUNCA introduzir a sonda bruscamente, pois pode induzir a resposta vagal e o espasmo laríngeo, gerando apneia e bradicardia.

3 – Secar:

  • Depois das medidas para manter as vias aéreas pérvias, secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos.

Avaliação do RN ⩾ 34 semanas durante a estabilização/ reanimação

A decisão quanto à estabilização/ reanimação do RN ⩾ 34 semanas depende da avaliação simultânea de 2 critérios:

1 – Respiração:

  • Observar se há presença de expansibilidade torácica ou se há presença de choro;
  • Respiração espontânea adequada: movimentos regulares e suficientes para manter a FC>100 bpm;
  • Respiração espontânea inadequada: ausência de movimentos respiratórios, movimentos respiratórios irregulares ou padrão do tipo gasping (suspiros profundos intercalados com apneia).

2 – Frequência Cardíaca (FC):

  • É o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação;
  • Iniciar a avaliação inicial da FC, logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Auscultar por 6 segundos e multiplicar por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm). Considera-se adequada FC> 100 bpm
  • Se FC<100bpm ou RNPT não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão positiva, o outro fixa os 3 eletrodos do monitor cardíaco (um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro na face anterior da coxa), sem secar a pele. Para fixação, envolver a região do braço/ perna com bandagem elástica
  • O objetivo primário da avaliação feita pelo monitor cardíaco é o acompanhamento da FC e não a detecção de ritmos anômalos no traçado eletrocardiográfico

Realizados os passos iniciais da estabilização, podemos nos deparar com duas situações na avaliação:

  1. RN com respiração espontânea regular e FC > 100 bpm:

Ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/ choro;

  1. RN com respiração ausente ou irregular ou FC < 100 bpm:

Iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a saturação de oxigênio (SatO₂) pelo oxímetro de pulso.

Ventilação com Pressão Positiva (VPP)

A VPP está indicada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”) a todo RN em apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicardia (FC < 100 bpm)

Objetivo da VPP:

  • Fazer com que os pulmões do RN se inflem e, com isso haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada.

É considerado o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto.

Concentração de Oxigênio Suplementar recomendada:

  • Iniciar a ventilação em RN ⩾ 34 semanas com ar ambiente (oxigênio a 21%)
  • Logo após o início da ventilação, locar o oxímetro de pulso para monitorizar a saturação e possibilitar uma oferta criteriosa e racional de oxigênio suplementar.
  • Ligar o oxímetro e colocar no membro superior direito, aplicando o sensor neonatal na região do pulso radial, para monitorar a saturação de oxigênio pré-ductal e conectar o sensor ao cabo do oxímetro.
  • ATENÇÃO: A leitura confiável da saturação demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica
  • Os valores de saturação de oxigênio pré ductal recomendados nos primeiros minutos de vida em nosso meio são:

5 minutos de vida: 70 – 80%;

5-10 minutos de vida: 80 – 90%;

> 10 minutos de vida: 85-95%

 

  • São raras as vezes que o RN ⩾ 34 semanas necessita de oxigênio suplementar, sendo que geralmente, quando realizado com técnica adequada, somente a VPP com ar ambiente é o suficiente para reverter o quadro. Caso não reverta e o RN não melhore, faz-se necessário realizar a mistura de oxigênio e ar comprimido por meio de um blend para atingir a saturação pré-ductal desejável.
  • Avaliar a saturação após 30 segundos, que é o tempo suficiente para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar do RN, para depois, caso seja necessário fazer incrementos de 20% e aguardar mais 30 segundos para reavaliar a necessidade de novos incrementos. Lembrando que oferta de oxigênio não pode ocasionar aumento na saturação maior que 95% em RN ⩾ 34 semanas na sala de parto, devido aos efeitos deletérios da hiperóxia;
  • Atenção: A concentração de oxigênio suplementar deve ser reduzida assim que possível, de acordo com os valores de saturação pré-ductal recomendados.

Equipamentos para realização da Ventilação por Pressão Positiva:

Características de um equipamento ideal para VPP:

  • O equipamento ideal para a ventilação ao nascer deve possibilitar o controle confiável da pressão inspiratória e o seu tempo de administração, além de prover pressão expiratória final positiva (PEEP)

Os 2 equipamentos mais utilizados são:

1) Balão autoinflável: é de baixo custo e é o único equipamento de ventilação que não necessita de fonte de gás comprimido para funcionar, devendo estar sempre disponível e pronto para uso em todo nascimento. Não é capaz de prover pico de pressão inspiratória constante e/ou prolongado, nem de fornecer pressão de distensão contínua de vias aéreas (CPAP), nem PEEP confiável. Quando não conectado ao oxigênio e ao reservatório, fornece concentração de oxigênio de 21% (ar ambiente) e quando conectado à fonte de oxigênio a 5L/min e ao reservatório, é possível atingir uma concentração de oxigênio de 90-100%. Não possibilita um controle confiável dos parâmetros citados acima.

2) Ventilador mecânico manual em T: tem sido cada vez mais empregado na reanimação neonatal. É um dispositivo controlado a fluxo e limitado a pressão, possibilita o controle preciso de todos os parâmetros citados acima, além de possibilitar a aplicação do CPAP nos pacientes que respiram espontaneamente. Para o seu funcionamento necessita de uma fonte de ar comprimido e de oxigênio conectado a um blender, que realiza a mistura dos gases e possibilita atingir a concentração de oxigênio desejável de forma confiável.

Os dispositivos de interface entre o equipamento de ventilação e o paciente são:

  • Máscara facial;
  • Cânula Traqueal e;
  • Máscara laríngea (em geral, não é utilizada nas salas de parto no Brasil)

Parâmetros para avaliação da Efetividade da VPP com Máscara facial

  • Sucesso: quando após 30 segundos o paciente responde ao procedimento e apresenta FC>100 bpm e respiração espontânea e regular, podendo SUSPENDER o procedimento, sendo importante enfatizar que a cada 10 RN que recebem VPP com máscara ao nascer, 9 melhorar e não precisam de outros procedimentos de reanimação;
  • Falha: quando após 30 segundos o paciente não responde ao procedimento e mantém FC<100bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, é preciso verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posição da cabeça, ausência de secreções e boca aberta) e a pressão inspiratória, além do funcionamento do balão ou ventilador mecânico em T, corrigindo o que for necessário. Quando o RN não melhora com a ventilação em ar ambiente, recomenda-se a oferta de oxigênio suplementar, de acordo com a SatO₂, mas lembrando que são raras as vezes em que é necessário em RN ⩾ 34 semanas. Se mesmo após a correção da técnica de ventilação, o paciente não apresenta melhora, está indicada a cânula traqueal como interface para a VPP.

RN com Líquido Amniótico Meconial?

Se após 30 segundos de ventilação efetiva por meio da VPP com máscara, o neonato não melhora e há forte suspeita de obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta. A aspiração traqueal é feita por meio da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. Nessa situação, aspirar o excesso de mecônio uma ÚNICA vez.

Observação: Recomenda-se, durante períodos prolongados de ventilação com máscara, a inserção de sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica.

Parâmetros para avaliação da Efetividade da VPP com Cânula Traqueal:

Após 30 segundos de ventilação por cânula traqueal e avaliado a Respiração, FC e SatO₂, indica-se:

  • Sucesso: quando o paciente apresenta FC>100bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares.
    • Conduta: Nesse caso, a ventilação é suspensa e o paciente extubado, sendo preciso avaliar a necessidade da oferta de oxigênio suplementar de acordo com a SatO₂
  • Falha: quando o RN mantém FC<100bpm ou não retoma a respiração espontânea ou ainda a SatO₂ permanece abaixo dos valores desejáveis
    • Conduta: Verificar a posição da cânula, a permeabilidade das Vias aéreas e a pressão que está sendo aplicada no ventilador em T, corrigindo o que for necessário. Caso não responda, está indicado o aumento da oferta de oxigênio 60-100%. Se o RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar a ventilação por cânula traqueal.
  • Falha: quando o RN mantém FC<60bpm
    • Conduta: está indicado massagem cardíaca/ compressão torácica.

Compressão Torácica

Geralmente a parada cardíaca em neonatos é resultado de asfixia, por isso, geralmente a ventilação adequada costuma reverter o quadro na maioria dos pacientes. E é por isso que para esse grupo, a ventilação continua sendo o foco da ressuscitação, diferentemente do adulto.

Ou seja, em recém-nascidos, a sequência de ressuscitação cardiopulmonar continua sendo:

A – Abertura das vias aéreas

B – Boa ventilação

C – Compressão torácica

A sequência C – A – B é realizada apenas quando a causa da PCR for certamente cardíaca.

Como a compressão torácica diminui a eficácia da ventilação e a última é a ação mais efetiva para esse grupo, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação dos pulmões estiverem bem estabelecidas.

Indicação da Compressão Torácica:

  • Quando após 30 segundos de VPP com cânula traqueal, técnica adequada e uso de concentração de O₂ de 60-100%, a FC mantiver < 60bpm

Como realizar as compressões torácicas com alta qualidade?

Posicionamento dos profissionais:

  • O profissional responsável pelas compressões deverá estar posicionado atrás da cabeça do RNPT, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados. Essa posição facilita a abordagem do cordão umbilical, caso o cateterismo venoso seja necessário

Técnica de compressão:

  • Recomenda-se a utilização da técnica com 2 polegares sobrepostos, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa
  • Aplicar os dois polegares sobrepostos no terço inferior do esterno (onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo), ou seja, logo abaixo da linha intermamilar e poupando o apêndice xifóide. O restante dos dedos circunda o tórax, dando suporte ao dorso durante as compressões.

Profundidade das compressões:

  • Deve englobar ⅓ do diâmetro ântero-posterior do tórax, cerca 1,5 polegadas ou 4cm.
  • Permitir a reexpansão plena do tórax após cada compressão, sem retirar os dedos da posição, para haver enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias

Ritmo/ Relação compressão-ventilação:

  • A relação compressão-ventilação é de 3:1, ou seja, devem ser realizadas 3 compressões torácicas para 1 ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 compressões torácicas e 30 ventilações)

Concentração de Oxigênio durante as compressões:

  • É recomendado o uso de O₂ 100% no RN que está recebendo VPP e compressão torácica, para evitar os efeitos deletérios relacionados à hipóxia e, para evitar efeitos relacionados à hiperóxia, é preciso reduzir a oferta de oxigênio suplementar assim que houver recuperação da FC, podendo ser ajustado de acordo com as saturações-alvo.
  • Lembrando que a VPP, durante a massagem cardíaca, deve ser ministrada através da cânula traqueal para garantir a expansão pulmonar plena.

Reavaliação:

  • Deve ser reavaliado a FC após 60 segundos de aplicação da compressões e ventilações, pois é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana.

Indicadores de Resultado da aplicação de VPP por cânula traqueal e massagem cardíaca:

  • Melhora: quando o RN apresenta FC>60bpm, sendo necessário interromper a massagem e caso apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores > 100bpm, a ventilação pode ser suspensa também.
    • Conduta: Como o RN precisou de massagem cardíaca na sala de parto é prudente transportá-lo intubado à unidade intensiva neonatal, sendo a decisão quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do paciente na unidade.
  • Falha: quando o RN após 60 segundos mantém FC<60bpm. Nesse caso, deve corrigir o que for necessário na técnica e caso não haja melhora, considera-se o cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se adrenalina

Medicações

Quando a FC permanece < 60bpm, mesmo com ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100%, acompanhada de massagem adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado

1) Adrenalina

Função: aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição periférica

Vias de administração:

  • Endovenosa: via preferencial, por meio de cateterismo venoso umbilical (0,01-0,03 mg/Kg)
    • Diluição: É obrigatório preparar Adrenalina na diluição 1:10.000 em soro fisiológico (vide tabela)
    • Se não houve reversão da bradicardia com a adrenalina endovenosa, mesmo com a VPP e massagem cardíaca adequadas, repetir a administração de adrenalina a cada 3-5 minutos e considerar o uso do expansor de volume
  • Endotraqueal: enquanto o acesso venoso está sendo providenciado, pode ser administrado uma única dose de Adrenalina por via endotraqueal (0,05-0,10 mg/Kg), mas sua eficácia é questionável (vide tabela). Caso seja utilizada esta via e não apresentar aumento imediato da FC, administrar a adrenalina por via endovenosa.

Atenção: Doses elevadas de Adrenalina (>0,1mg/Kg) em neonatos levam à hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico.

2) Expansor de Volume

O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RNPT com hipovolemia e o recomendado é o Soro Fisiológico, na dose de 10 ml/Kg em 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico (vide tabela).

Resultados esperados: aumento da FC e melhora dos pulsos e palidez

Atenção: É preciso administrar o volume lentamente, pois a expansão rápida da hipovolemia está associada à hemorragia intracraniana

Tabela de Medicações para reanimação neonatal em sala de parto

tabela-medicacoes

Material para Atendimento

Todo material necessário para reanimação deve ser separado, testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes de cada nascimento. Recomenda-se a conferência dos materiais, de forma sistematizada, por meio de check-list, para que não falte nenhum recurso material que poderia prejudicar o atendimento ao RN.

Caso queira saber a lista de Materiais para a Reanimação Neonatal que devem conter na sala de parto, basta clicar no hiperlink acima.


E caso queira estudar também sobre a Reanimação Neonatal em prematuros < 34 semanas, acesse o hiperlink.

Espero que gostem do artigo.

Até mais =)


Referências Bibliográficas:

  • Secretaria do Programa de Reanimação Neonatal. Reanimação do recém-nascido ⩾ 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. [online].  São Paulo; 2016.  Disponível em: http://www.sbp.com.br/reanimacao/wp-content/uploads/2016/01/DiretrizesSBPReanimacaoRNMaior34semanas26jan2016.pdf [25 out 2016]
  • Fonte da imagem: https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwifmKHahvfPAhUK7CYKHRl8AT0QjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fpt.slideshare.net%2Fsambenj%2Freanimao-neonatal&psig=AFQjCNEza7jqpZPvfyVcsJ3Oy-sAj6AUsQ&ust=1477522174292040

Comentários

comentários