Reanimação neonatal em sala de parto: assistência ao prematuro < 34 semanas

Tempo de leitura: 20 minutos

Você sabia que a Parada Cardiorrespiratória (PCR) em neonatos é predominantemente causada por asfixia? É por isso que a reanimação neonatal exige uma sequência de atendimento diferente do adulto. 

Dados de 2013 indicam que no Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, e destas, 350.000 são prematuras, e sabe-se que a maioria delas precisam de ajuda para iniciar a transição cardiorrespiratória, necessária para a adaptação à vida extrauterina.

Por tratar-se de um cuidado tão peculiar, faz-se necessário uma equipe de enfermagem e multidisciplinar com amplo conhecimento e habilidade em reanimação neonatal e em atendimento ao recém-nascido em sala de parto. 

Neste artigo, trouxe para você as principais recomendações para reanimação dos prematuros < 34 semanas em sala de parto, de acordo com as Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Passos iniciais da estabilização/ reanimação

  • Obrigatoriamente devem ser conduzidos à mesa de reanimação após o clampeamento do cordão umbilical;
  • Os passos iniciais de estabilização/ reanimação devem ser realizados de modo simultâneo em, no máximo, 30 segundos e incluem:

1 – Evitar perda de calor corporal:

      • Encaminhar à mesa de reanimação em campo aquecidos, posicionar sob a fonte de calor radiante SEM secá-lo, em decúbito dorsal e com a cabeça voltada para o profissional de saúde, introduzir o corpo, exceto a face, em saco plástico transparente e, a seguir, realizar as manobras necessárias;
      • Cobrir o couro cabeludo com touca plástica e, por cima, colocar touca de lã ou algodão;
      • Manter a temperatura axilar entre 36,5 – 37,5ºC (normotermia), desde a admissão até a unidade neonatal;
      • Manter a temperatura da sala de parto e da sala onde serão realizados os procedimentos de estabilização/ reanimação entre 23 – 26ºC;
      • Manter as portas fechadas;
      • Controlar a circulação de pessoas para minimizar as correntes de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente
      • ATENÇÃO: Sugere-se o uso de colchão térmico químico APENAS em RNPT com peso estimado < 1000 g, porém, deve-se ter cuidado rigoroso para evitar a hipertermia (temperatura axilar > 37,5ºC), pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados.

Observação:

  • Devido a importância do controle de temperatura corporal no RN, tornou-se um importante indicador da qualidade do atendimento.

2 – Manter as vias aéreas pérvias:

  • Posicionar o pescoço em leve extensão: evite a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Para melhor posicionamento, é indicado colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento adequado da cabeça;
  • Se houver obstrução por excesso de secreções: realizar aspiração de vias aéreas delicadamente – 1º boca e depois as narinas – com sonda traqueal nº 6 – 8 conectada ao aspirador à vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg
  • ATENÇÃO: NUNCA introduzir a sonda bruscamente, pois pode induzir a resposta vagal e o espasmo laríngeo, gerando apneia e bradicardia.

3 – Locar o sensor do oxímetro de pulso:

    • Locar o oxímetro de pulso no membro superior direito (na palma da mão ou no pulso radial), envolvendo com bandagem elástica
    • ATENÇÃO: A leitura confiável da saturação e da frequência cardíaca demora cerca de 1-2 minutos, desde que haja débito cardíaco suficiente e perfusão periférica, porém, como é indicado que os primeiros passos sejam realizados em até 30 segundos, nem sempre é possível detectar o sinal de pulso pelo oxímetro. 

Avaliação do RN durante a estabilização/ reanimação

A decisão quanto à estabilização/ reanimação depende da avaliação simultânea de 3 critérios:

1 – Respiração:

  • Observar se há presença de expansibilidade torácica ou se há presença de choro
  • Respiração adequada: movimentos regulares e suficientes para manter a FC>100 bpm
  • Respiração inadequada: ausência de movimentos respiratórios, movimentos respiratórios irregulares ou padrão do tipo gasping (suspiros profundos intercalados com apneia)

2 – Frequência Cardíaca (FC):

  • É o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação;
  • Iniciar a avaliação inicial da FC, logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio. Auscultar por 6 segundos e multiplicar por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm). Considera-se adequada FC> 100 bpm
  • Se FC<100bpm ou RNPT não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão positiva, o outro fixa os 3 eletrodos do monitor cardíaco (um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro na face anterior da coxa, sem secar a pele. Para fixação, envolver a região do braço/ perna com bandagem elástica

3 – Saturação de Oxigênio (Sat O²):

    • Os valores de saturação de oxigênio pré ductal recomendados nos primeiros minutos de vida em nosso meio são:

5 minutos de vida: 70 – 80%

5-10 minutos de vida: 80 – 90%

> 10 minutos de vida: 85-95%

Caso o RNPT não melhore ou não atinja os valores desejáveis de saturação de oxigênio, recomenda-se:

  • 1º Verificar e corrigir a técnica de ventilação e caso persista,
  • 2º Aumentar a oferta de oxigênio em 20% e aguardar 30 segundos para verificar a saturação e fazer novos incrementos.
  • Lembrando que a concentração de oxigênio deve ser reduzida o mais rápido possível, de acordo com a oximetria de pulso.

Atenção: Para conseguir essa concentração de Oxigênio de maneira confiável é obrigatório o uso de um blender (realiza a mistura do oxigênio com o ar comprimido). Lembrando que este blender é obrigatório em sala de parto de todas as instituições que atendem gestante de risco.

Com base na avaliação da respiração, FC e Saturação de oxigênio, 3 situações podem ocorrer:

1 – RNPT com FC > 100 bpm, respiração regular, sem desconforto e saturação de oxigênio adequada

Nesse caso, como o RNPT está bem, deve seguir as rotinas da sala de parto da instituição e ser transportada à unidade neonatal, conforme as recomendações detalhadas no item “Transporte para a Unidade Neonatal”.

2 – RNPT com FC > 100 bpm e desconforto respiratório ou saturação de oxigênio baixa

Nesse caso, considerar a aplicação de pressão de distensão de vias aéreas (CPAP) na sala de parto e manter a avaliação da respiração, FC e Saturação de oxigênio.

Função do CPAP:

  • Manter os alvéolos dos pulmões imaturos e com deficiência de surfactante não colapsados, evitando a atelectasia.

3 – RNPT em apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicardia

Nesse caso é indicado a Ventilação com Pressão Positiva (VPP), que deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”).

Objetivo da VPP:

  • Fazer com que os pulmões do RNPT se inflem e, com isso haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada.

É considerado o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RNPT em sala de parto.

A VPP pode ser realizada por meio de Ventilador Mecânico Manual em T, que é o equipamento mais utilizado porque possibilita o controle mais confiável da pressão inspiratória e seu tempo de administração, além de prover a pressão expiratória final positiva (PEEP). Ou por meio do balão autoinflável, porém este não preenche todos os requisitos para ser a opção de escolha para a ventilação do RNPT em sala de parto, mas devido a sua praticidade, este equipamento deve estar disponível e pronto para uso caso o ventilador mecânico manual em T não funcione adequadamente.

Os dispositivos de interface entre o equipamento de ventilação e o paciente são:

  • Máscara facial e;
  • Cânula Traqueal

1) Parâmetros para avaliação da Efetividade da VPP com Máscara facial:

  • Sucesso: quando após 30 segundos o paciente responde ao procedimento e apresenta FC>100 bpm e respiração espontânea regular, podendo SUSPENDER o procedimento, sendo necessário verificar a indicação de CPAP por máscara antes do transporte à unidade neonatal.
  • Falha: quando após 30 segundos o paciente não responde ao procedimento e mantém FC<100bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, é preciso verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posição da cabeça, ausência de secreções e boca aberta) e a pressão inspiratória, corrigindo o que for necessário. Se mesmo após a correção da técnica de ventilação, o paciente não apresenta melhora, está indicada a cânula traqueal como interface para a VPP.

Observação: Recomenda-se, durante períodos prolongados de ventilação com máscara, a inserção de sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica.

2) Parâmetros para avaliação da Efetividade da VPP com Cânula traqueal:

Após 30 segundos de ventilação por cânula traqueal e avaliado a Respiração, FC e SatO₂, indica-se:

  • Sucesso: quando o paciente apresenta FC>100bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares.
    • Conduta: Nesse caso, a ventilação é suspensa e o paciente extubado, sendo preciso avaliar após a necessidade do uso do CPAP e da concentração de oxigênio suplementar, de acordo com a Saturação.
  • Falha: quando o RNPT mantém FC<100bpm ou não retoma a respiração espontânea ou ainda a SatO₂ permanece abaixo dos valores desejáveis
    • Conduta: Verificar a posição da cânula, a permeabilidade das Vias aéreas e a pressão que está sendo aplicada no ventilador em T, corrigindo o que for necessário. Caso não responda, está indicado o aumento da oferta de oxigênio 60-100%. Se o RNPT mantém apneia ou respiração irregular, continuar a ventilação por cânula traqueal.
  • Falha: quando o RNPT mantém FC<60bpm
    • Conduta: está indicado massagem cardíaca/ compressão torácica.

 Massagem Cardíaca

Geralmente a parada cardíaca em neonatos é resultado de asfixia, por isso, geralmente a ventilação adequada costuma reverter o quadro na maioria dos pacientes. E é por isso que para esse grupo, a ventilação continua sendo o foco da ressuscitação, diferentemente do adulto.

Ou seja, em recém-nascidos, a sequência de ressuscitação cardiopulmonar continua sendo:

A – Abertura de Vias Aéreas

B – Boa ventilação

C – Compressão Torácica

A sequência C – A – B somente é realizada  quando a etiologia da PCR for claramente cardíaca.

Como a compressão torácica diminui a eficácia da ventilação e a última é a ação mais efetiva para esse grupo, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação dos pulmões estiverem bem estabelecidas.

Indicação da Compressão Torácica:

  • Quando após 30 segundos de VPP com cânula traqueal, técnica adequada e uso de concentração de O₂ de 60-100%, a FC mantiver < 60bpm

Como realizar as compressões torácicas com alta qualidade?

Posicionamento dos profissionais:

  • O profissional responsável pelas compressões deverá estar posicionado atrás da cabeça do RNPT, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados. Essa posição facilita a abordagem do cordão umbilical, caso o cateterismo venoso seja necessário

Técnica de compressão:

  • Recomenda-se a utilização da técnica com 2 polegares sobrepostos, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa
  • Aplicar os dois polegares sobrepostos no terço inferior do esterno (onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo), ou seja, logo abaixo da linha intermamilar e poupando o apêndice xifóide. O restante dos dedos circunda o tórax, dando suporte ao dorso durante as compressões.

Profundidade das compressões:

  • Deve englobar ⅓ do diâmetro ântero-posterior do tórax, cerca 1,5 polegadas ou 4cm.
  • Permitir a reexpansão plena do tórax após cada compressão, sem retirar os dedos da posição, para haver enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias

Ritmo/ Relação compressão-ventilação:

  • A relação compressão-ventilação é de 3:1, ou seja, devem ser realizadas 3 compressões torácicas para 1 ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 compressões torácicas e 30 ventilações)

Concentração de Oxigênio durante as compressões:

  • É recomendado o uso de O₂ 100% no RN que está recebendo VPP e compressão torácica, para evitar os efeitos deletérios relacionados à hipóxia e, para evitar efeitos relacionados à hiperóxia, é preciso reduzir a oferta de oxigênio suplementar assim que houver recuperação da FC, podendo ser ajustado de acordo com as saturações-alvo.
  • Lembrando que a VPP, durante a massagem cardíaca, deve ser ministrada através da cânula traqueal para garantir a expansão pulmonar plena.

Reavaliação:

  • Deve ser reavaliado a FC após 60 segundos de aplicação da compressões e ventilações, pois é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana.

Indicadores de Resultado da aplicação de VPP por cânula traqueal e massagem cardíaca:

  • Melhora: quando o RN apresenta FC>60bpm, sendo necessário interromper a massagem e caso apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores > 100bpm, a ventilação pode ser suspensa também.
    • Conduta: Como o RN precisou de massagem cardíaca na sala de parto é prudente transportá-lo intubado à unidade intensiva neonatal, sendo a decisão quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do paciente na unidade.
  • Falha: quando o RN após 60 segundos mantém FC< 60bpm. Nesse caso, deve corrigir o que for necessário na técnica e caso não haja melhora, considera-se o cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se adrenalina

Medicações

Quando a FC permanece < 60bpm, mesmo com ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100%, acompanhada de massagem adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado

1) Adrenalina

Função: aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição periférica

Vias de administração:

  • Endovenosa: via preferencial, por meio de cateterismo venoso umbilical (0,01-0,03 mg/Kg)
    • Diluição: É obrigatório preparar Adrenalina na diluição 1:10.000 em soro fisiológico (vide tabela)
    • Se não houve reversão da bradicardia com a adrenalina endovenosa, mesmo com a VPP e massagem cardíaca adequadas, repetir a administração de adrenalina a cada 3-5 minutos e considerar o uso do expansor de volume
  • Endotraqueal: enquanto o acesso venoso está sendo providenciado, pode ser administrado uma única dose de Adrenalina por via endotraqueal (0,05-0,10 mg/Kg), mas sua eficácia é questionável (vide tabela). Caso seja utilizada esta via e não apresentar aumento imediato da FC, administrar a adrenalina por via endovenosa.

Atenção: Doses elevadas de Adrenalina (>0,1mg/Kg) em neonatos levam à hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico.

2) Expansor de Volume

O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RNPT com hipovolemia e o recomendado é o Soro Fisiológico, na dose de 10 ml/Kg em 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico (vide tabela).

Resultados esperados: aumento da FC e melhora dos pulsos e palidez

Atenção: É preciso administrar o volume lentamente, pois a expansão rápida da hipovolemia está associada à hemorragia intracraniana

Tabela de Medicações para reanimação neonatal em sala de parto

tabela-medicacoes
Transporte do RNPT (< 34 semanas) da sala de parto à Unidade Neonatal

Após realizados os cuidados para estabilização/ reanimação do neonato, poderá ser transportado para a unidade neonatal de cuidados intensivos (na maioria dos casos), em cerca de 15-30 minutos de vida, garantindo todos cuidados necessários, independente da distância a ser percorrida.

Contraindicação absoluta para o transporte para a unidade neonatal:

  • Pacientes com FC<100 bpm, com risco iminente de parada cardíaca

5 Cuidados de Enfermagem no transporte de neonatos à unidade neonatal:

  1.  Manutenção da temperatura corporal:

  • Incubadora: própria para transporte, com dupla parede, bateria devidamente carregada e ligada até o momento do transporte, com temperatura entre 35-37ºC
  • O saco plástico que envolve o corpo do paciente e a dupla touca (plástica e de algodão ou lã) devem ser mantidos durante o transporte e retirados após a chegada ao destino, quando já houver estabilidade térmica, com a temperatura axilar entre 36,5-37,5ºC
  1. Permeabilidade de vias aéreas:

  • Antes de iniciar o transporte, colocar um travesseiro com orifício central para o encaixe da região occipital do paciente e manter sempre o decúbito dorsal, sem inclinação da bandeja da incubadora e do colchão, e sem lateralização da cabeça do neonato, para que as vias aéreas permanecem desobstruídas durante a movimentação da incubadora
  • Pacientes que serão transportados intubados, deve-se garantir a fixação da cânula estável e bem posicionada no terço médio da traquéia, por meio de fitas adesivas longas na face, que se estendem até a região malar, evitando assim a obstrução ou deslocamento acidental da cânula.
  1. Suporte respiratório:

A necessidade de transporte com suporte respiratório depende da situação clínica do paciente, na qual encontramos 3:

  • RNPT com FC > 100 bpm, respiração rítmica e regular e em ar ambiente, com SatO₂ nos limites desejáveis → Não precisa de suporte ventilatório, somente atenção com a permeabilidade das vias aéreas;
  • RNPT com FC > 100 bpm e respiração espontânea, mas com desconforto respiratório e/ou necessitando de O₂ suplementar para manter a SatO₂ nos limites desejáveis → Indicado transporte em CPAP por máscara facial, por meio de ventilador mecânico em T, ajustando-se a válvula de PEEP em 5 cmH₂O. Além de ser necessário alocar uma sonda orogástrica aberta para diminuir a distensão abdominal, facilitando a expansão pulmonar e reduzindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico;
  • RNPT com FC > 100 bpm, mas com respiração irregular ou ausente ou mantém cânula traqueal para transporte → O suporte respiratório é essencial, por meio de ventilador mecânico conectado à cânula traqueal, preferencialmente. Quando não disponível, o ventilador mecânico manual em T conectado à cânula traqueal, é uma opção, mas lembrando que o controle da frequência respiratória depende do operador. O balão autoinflável, de maneira geral, é a última opção a ser considerada, uma vez que tem inúmeras desvantagens e existem alternativas mais seguras e eficazes.

Nas duas últimas situações apresentadas, deve ser ofertada a menor concentração de O₂ possível, de maneira a manter a SatO₂ nos limites desejáveis. E para que seja possível a oferta de O₂ precisamos dispor de cilindro de oxigênio e ar comprimido, um blender para ajustar a mistura de gases e oxímetro de pulso junto à incubadora.

  1. Acesso vascular:

Em caso de permanência de cateter umbilical, faz-se necessário uma adequada fixação:

  • Fixar o cateter com fita adesiva em H, sem ancorá-lo com fio de sutura
  • Em transporte de curta distância: pode-se manter o cateter preenchido com o soro fisiológico conectado a uma torneira de 3 vias, que por sua vez, está conectada a uma seringa de 10-20ml, também preenchida com SF. A torneira deve estar aberta no sentido seringa-cateter. A localização radiológica da ponta do cateter é obrigatória na unidade neonatal.
  1. Outras considerações sobre o transporte:

  • A monitorização da respiração, FC e SatO₂ deve acontecer antes, durante e após o transporte
  • O transporte só estará finalizado quando a equipe que atendeu o RNPT na sala de parto e o transportou relatar todos os dados relevantes à equipe da unidade neonatal e documentar os procedimentos no prontuário do paciente.

Material para Atendimento

Todo material necessário para reanimação deve ser separado, testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes de cada nascimento. Recomenda-se a conferência dos materiais, de forma sistematizada, por meio de check-list, para que não falte nenhum recurso material que poderia prejudicar o atendimento ao RN.


Espero que tenha gostado do artigo e que tenha contribuído com o seu conhecimento =)


Referências Bibliográficas:

  • Secretaria do Programa de Reanimação Neonatal. Reanimação do Prematuro < 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. [online].  São Paulo; 2016.  Disponível em: file:///C:/Users/raque/Downloads/DiretrizesSBPReanimacaoPrematuroMenor34semanas26jan2016%20(2).pdf [25 out 2016]
  • Fonte da imagem: https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj5-7Kbh_fPAhUBdyYKHQdZCYIQjRwIBw&url=https%3A%2F%2Fwww.sbp.com.br%2Fsbp-em-acao%2Fprograma-de-reanimacao-neonatal-divulga-novas-diretrizes%2F&bvm=bv.136593572,d.cWw&psig=AFQjCNHJwe6tMMUWVS3sWnD2ayW0Y1criQ&ust=1477522713673816

 

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