Princípios da Videolaparoscopia para os profissionais de Enfermagem

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A videolaparoscopia (VDL) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que tem como objetivo investigar e tratar doenças através de incisões pequenas, geralmente entre 0,5 e 01 cm. Isso é possível com o auxílio de portais denominados trocateres, no qual é inserido uma ótica (laparoscópio) acoplada a uma câmera para visualizar as estruturas desejadas, e por meio de instrumentos delicados como pinças é possível manipulá-las. Com a finalidade de se obter um campo de trabalho, utiliza-se o gás dióxido de carbono (CO2) para distender a cavidade abdominal (peritoneal) formando o pneumoperitônio.

O procedimento cirúrgico realizado por videolaparoscopia permite o tratamento de diversas patologias com segurança e com o mínimo de trauma para o paciente, dentre os benefícios estão:

  • Menor período de internação: o paciente permanece internado no hospital por menos de 24 horas. Não havendo nenhuma intercorrência no pós-operatório, pode ser liberado para alta após aceitação da dieta.
  • Menor risco de infecção: o trauma da incisão e manipulação dos tecidos é muito pequeno comparado à cirurgia convencional, o que facilita o processo de cicatrização. Sendo o período de internação menor, também diminui o risco de infecções hospitalares ou outras complicações.
  • Restabelecimento rápido: o paciente recupera-se rapidamente, ao contrário das cirurgias convencionais.
  • Cicatrização com melhor estética: as incisões são de 0,5 cm a 1,0 cm em locais estratégicos, o que viabiliza uma estética melhor para o paciente.

Observação: para realizar cirurgias laparoscópicas é necessária anestesia geral. Logo, pacientes com contraindicação a este tipo de anestesia não devem realizar o procedimento. Entre outras poucas contraindicações relativas à laparoscopia incluem: múltiplas cirurgias abdominais (por aumentar a dificuldade técnica devido a aderências), alto risco anestésico, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) severa, dentre outras.

A elevada eficácia da videolaparoscopia a torna atrativa, no sentido de que sua utilização contribui para diminuir os custos hospitalares, não apenas na economia de exames radiológicos, mas encurtando do tempo de hospitalização, reduzindo muito o gasto de manutenção do paciente no ambiente hospitalar.

Histórico

Apesar dos princípios da técnica laparoscópica estarem descritos desde a época de Hipócrates, que utilizava ar para visualização dos segmentos distais do intestino, a primeira laparoscopia experimental foi realizada em 1901. Neste ano, o alemão Georg Kelling visualizou a cavidade abdominal de um cão, auxiliado pela insuflação de ar e de um cistoscópio.

Em 1911, Bertram Bernheim, realizou a primeira laparoscopia nos Estados Unidos, denominando o procedimento de organoscopia.  O húngaro Janos Veress, em 1938, desenvolveu uma agulha que até os dias de hoje é utilizada para realização do pneumoperitônio denominada agulha de Veress.

Kurt Semm, ginecologista alemão, em 1966 inventou o insuflador automático, possibilitando controle mais adequado da pressão intra-abdominal durante os procedimentos laparoscópicos. A pressão intra-abdominal considerada dentro dos parâmetros de segurança é de 10 a 16 mmHg com o trocater de Hasson sob visão direta. Já para a agulha de Veress a medida está entre 6 a 8 mmHg.

Durante os anos 70, os ginecologistas americanos adicionaram a laparoscopia às suas atividades diárias, popularizando o método.

A biópsia hepática foi o primeiro procedimento a ser realizado pela cirurgia geral, em 1982.  Na década de 80 foram realizadas as primeiras apendicectomias e colecistectomias videolaparoscópicas, por Kurt Semm (1983) e Phillipe Mouret (1987).

A urologia deu seus primeiros passos na laparoscopia quando em 1990 Griffith relatou os primeiros casos de linfadenectomias para pacientes com câncer de próstata e em junho de 1990 o Dr. Clayman, na Universidade de Washington, ultrapassou as barreiras, realizando a primeira nefrectomia laparoscópica.

Em 1992, a colecistectomia laparoscópica foi considerada o procedimento padrão para tratamento da colelitíase. Em 1994 foi desenvolvido um braço robótico para segurar a câmera, dispensando um dos auxiliares do cirurgião e em 1996 foi realizada a primeira cirurgia laparoscópica à distância (telecirurgia).

Princípios técnicos da cirurgia

Procede-se as mesmas técnicas das cirurgias convencionais, iniciando-se com a anestesia geral, posicionamento do paciente à mesa cirúrgica de acordo a cirurgia a ser realizada. As possíveis variações de posição do paciente, da equipe e do equipamento são muitas, dependendo não só da experiência acumulada, mas também da patologia e do número de auxiliares.

Como regra, deve-se dispensar atenção rigorosa ao correto posicionamento do paciente, protegendo áreas de contato e fixando-o na mesa operatória com cinta apropriada. Inicia-se a antissepsia, distribuição dos campos cirúrgicos e conexão dos cabos aos aparelhos do rack de vídeo.

O armário de laparoscopia deve ser colocado em frente ao cirurgião, distante cerca de 60 cm da mesa operatória e abrigar essencialmente o monitor, o aparelho de insuflação, a fonte de luz, a câmera e o sistema de gravação e de documentação do procedimento.

Rack de vídeo (imagem particular)

A primeira etapa é a realização do pneumoperitônio, por meio da punção do primeiro trocater ou agulha de Veress, este é o momento crucial porque o paciente pode apresentar alterações fisiológicas importantes como:

  • aumento da pressão venosa central devido ao aumento da pressão intra-abdominal;
  • taquicardia;
  • aumento do débito cardíaco e da pressão arterial média;
  • acidose metabólica e respiratória - o gás carbônico (CO2) pode causar aumento do pCO2 e diminuição do pH arterial;
  • pneumotórax e enfisema subcutâneo;
  • embolização pelo CO2 é a complicação mais grave e fatal, felizmente é muito rara.

Após obter a pressão necessária iniciam-se as punções auxiliares, geralmente mais três portais são utilizados. A seguir, inicia-se o ato operatório.

Cirurgia videolaparoscópica – disposição do rack

Equipamentos e materiais utilizados

O procedimento videolaparoscópico é realizado basicamente através da captação das imagens dos órgãos intra-abdominais por um sistema óptico que, por sua vez, é conectado a uma fonte de luz e a uma microcâmera que reproduz as imagens com fidelidade em um monitor de vídeo pelo qual o cirurgião e a equipe se guiam para a realização do ato cirúrgico.

Imagem intracavitária - fígado e vesícula biliar

Sistema de reprodução da imagem:

Sistema óptico laparoscópico: Ótica - é o primeiro instrumento de captação da imagem e é constituído de um sistema de lentes cilíndricas separados por câmaras de ar que transmitem a imagem até a ocular. Existem óticas de 5 mm e de 10 mm, podendo a extremidade de captação da imagem ter angulações diversas (de 0 a 120 graus) sendo as mais usadas em laparoscopia as de 0 e de 30 graus.

Óticas de diversos diâmetros

Videocâmera - a evolução da videotecnologia aplicada à laparoscopia permitiu que o cirurgião acompanhe o campo operatório por um monitor de vídeo, os auxiliares tenham a possibilidade de participar ativamente do procedimento, e as imagens possam ser arquivadas em vídeo para documentação. Quase todas as videocâmeras existentes na atualidade baseiam-se no sistema CCD (charge-coupled device: mecanismo de carga acoplado) ou chip. Normalmente estas unidades contêm de 150.000 a 400.000 pixels e, quanto maior a quantidade, maior é a definição da imagem. A resolução destas câmeras é de cerca de 400 linhas por campo.

Existem câmeras com três CCD (3 chips) nas quais a luz incide em um prisma e se divide em três componentes cromáticos básicos (RGB - Red-Green-Blue) que são captados, cada um por um CCD específico. Com isso, a definição da imagem chega a 600 a 700 linhas por campo. São ainda de bastante interesse na atualidade os sistemas 3D (tridimensionais) em que 2 câmeras separadas compõem a imagem como se fora o olho D e E humano, o que, com o auxílio de dispositivos especiais (óculos 3D) melhora sensivelmente a noção de profundidade que praticamente inexiste nos sistemas convencionais de reprodução de imagem.

Câmera com endocoupler e gravação em pendrive

Sistema de conexão ótica/câmera - é composto de um sistema de lentes que, em alguns equipamentos permite alterar a distância focal e permite recursos como o "zoom".

Endocoupler

Fonte de Luz - usada para iluminar a cavidade peritoneal por meio da conexão com o laparoscópio por cabo que pode ser de fibra ótica ou de cristais líquidos. A fonte ideal deve ter:

  • Potência adequada para permitir uma boa qualidade de imagem.
  • Regulagem automática da intensidade de luz quando conectada à câmera.
  • Possibilidade de conexão de uma segunda lâmpada para uso em casos de falha ou "queima" da lâmpada principal.

Existem três tipos principais de fontes de luz para este fim: halógenas, HTI, xenônio.

Cabo de transmissão de luz - serve para conduzir a luz da fonte até a ótica e pode ser de fibra ótica, que tem menor diâmetro, é mais frágil e retém mais luz com consequente perda parcial durante a transmissão; ou ainda de cristal líquido, que tem um diâmetro um pouco maior, transmite melhor a luz com menor perda e é menos frágil, sendo assim considerado o mais adequado para uso com as fontes de Xenon.

Fonte de luz com cabo de fibra ótica

Monitor de vídeo - um bom monitor deve proporcionar uma reprodução fiel das imagens e uma boa resolução das mesmas de acordo com o número de linhas. Devem ter pelo menos 450 linhas e resolução (superior aos aparelhos de TV domésticos usuais) para produzir imagens com nitidez. As câmeras 3D referidas anteriormente necessitam monitor especial para a reprodução das imagens geradas. O mais importante é manter uma boa relação entre a câmera usada e o monitor uma vez que não adianta associar uma câmera com três chips a um monitor com resolução baixa em termos de número de linhas e vice-versa.

Monitor de vídeo

Opção de gravação - existem ainda outros equipamentos que compõem o sistema, porém, são usados unicamente com o intuito de registrar as imagens, seja por vídeo ou por fotografia. Atualmente existem equipamentos que permitem gravar em pendrive. Estes equipamentos, embora não sejam indispensáveis à realização dos procedimentos, são de importância fundamental, uma vez que com eles se pode reavaliar, estudar, transmitir as imagens no caso de procedimentos menos comuns a profissionais com menos experiência e mesmo utilizá-los no que diz respeito aos aspectos legais uma vez que são o registro exato do que ocorreu durante o procedimento.

Realização do pneumoperitônio

 O pneumoperitônio é um passo essencial para a realização dos procedimentos laparoscópicos como mencionado no início do texto. Outros gases como o ar atmosférico, O2 e óxido nitroso já foram testados, porém, apresentaram problemas quanto ao uso em laparoscopia por serem inflamáveis e por causarem embolia gasosa. Por ser isento ou menos propenso a estas complicações, o CO2 é o preferido e o mais usado na atualidade. Cria-se com a insuflação um espaço real entre a parede abdominal e os órgãos intracavitários permitindo uma visualização adequada dos mesmos e o manuseio do instrumental na realização dos procedimentos. As agulhas, assim como os trocateres usados em laparoscopia têm um mecanismo de proteção na ponta com o intuito de evitar ou mesmo de diminuir os riscos de lesão aos órgãos intracavitários.

Insufladores - os insufladores, aparelhos usados para a injeção de gás na cavidade e consequente produção do pneumoperitônio, são todos dotados de mecanismo pressórico com válvula de segurança e alarme sonoro, permitindo se adequar a pressão ideal de trabalho dentro da cavidade peritoneal. Os modelos diferenciam entre si basicamente por terem sistemas de manutenção da pressão intracavitária e insuflação diferentes, variando desde o mecânico/automático até o eletrônico sendo capaz de injetar de 30 a 40 litros de gás por minuto na cavidade, o que facilita muito algumas manobras de aspiração de secreções e lavagem da cavidade sem haver perda do pneumoperitônio.

Insuflador com filtro e mangueira de duas vias

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

Instrumental básico - é necessário instrumental básico para pequena cirurgia para o início e fim do procedimento, além de disponível na sala operatória instrumental para laparotomia. Isto se aplica a todos os procedimentos laparoscópicos uma vez que existe a possibilidade da necessidade de uso imediato do mesmo em casos de emergência que não puderam ser resolvidos pela VDL, pinças e acessórios com cabo longo dotados de empunhadura, desenhados para a realização dos procedimentos videolaparoscópicos. Todos existem no mercado sob a forma reesterilizável (material permanente) e sob a forma descartável, tendo também aplicação em procedimentos abdominais abertos como cirurgias vídeo-assistidas em que as imagens de vídeo são associadas aos procedimentos com laparotomia em regiões de difícil acesso.

Instrumentais básicos e de videolaparoscopia

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A videolaparoscopia exige treinamento específico da equipe, material adequado para sua realização e um ambiente tecnológico preciso. O conhecimento do equipamento, instrumentos e a organização da sala operatória são fundamentais para uma perfeita intervenção laparoscópica e diminui custos. Antes do início da intervenção, a equipe de enfermagem é responsável por revisar atentamente os instrumentos e particularmente o sistema de insuflação, o reservatório de CO2 (torpedo), assim como os sistemas de eletro-coagulação e aspiração/irrigação, o equipamento de vídeo/gravação e a fonte luminosa. Durante a cirurgia, conecta os cabos aos equipamentos e acompanha os parâmetros estabelecidos pelo cirurgião, podendo ainda instrumentar o procedimento.

A equipe de enfermagem é encarregada ainda da limpeza, esterilização e manutenção dos materiais e devem ser treinadas de modo especial, considerando o custo e a delicadeza dos instrumentos endoscópicos. Os instrumentos esterilizáveis devem ser desmontados, lavados manualmente ou em lavadora ultrassônica para canulados, cada pequeno espaço deve ser enxaguado com jato de água e secado com ar comprimido. Após a limpeza são montados e acondicionados em caixas para esterilização.

O sistema mais usado e mais barato é a esterilização em autoclave. Infelizmente lentes e instrumentos com partes em plástico não podem ser esterilizados em autoclave a não ser que sejam autoclaváveis. No caso de instrumentais expressamente fabricados e comercializáveis como autoclaváveis usa-se ciclos de 121ºC por 20 min ou 134ºC por 7 min.

 

Conclusão

A laparoscopia sem dúvida trouxe subsídios importantes e fundamentais para o desenvolvimento e difusão da cirurgia por videolaparoscopia. Aproveitando hoje a experiência e os equipamentos modernos da cirurgia videolaparoscópica, o seu emprego diagnóstico tem contribuído ainda mais para ampliar os horizontes do método. Assim, pode-se concluir que a laparoscopia tem seu lugar bem definido no arsenal da área da saúde. É um método moderno, de baixo custo, seguro e eficaz, de fácil execução, contribuindo para o diagnóstico das doenças intra-abdominais e otimizando as medidas terapêuticas.

 

REFERÊNCIAS

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SORBELLO, A.A. Princípios da videolaparoscopia – 2007 - Disponível em: www.cbcsp.org.br/aulas/videolaparoscopia_principios.pdf - Acesso em: 24/09/11.

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