Hemorragia Digestiva Alta sob a ótica do Enfermeiro do serviço de endoscopia

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A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência clínica relativamente frequente, com episódios discretos até sangramento que ameaça a vida. As hemorragias podem ser provenientes de qualquer área do sistema gastrointestinal. No entanto, a HDA origina-se do trato digestório proximal ao ângulo de Treitz, podendo ser de origem varicosa ou não varicosa. Devido à perda súbita e maciça de sangue, tem como consequência a má perfusão e a baixa oxigenação residual, o que pode acarretar em alto risco de isquemia, podendo ser agravada pelas doenças pré-existentes. Antes de se cogitar a realização de qualquer terapêutica, deve-se primordialmente efetuar as medidas para a estabilização hemodinâmica do paciente de maneira colaborativa e interdisciplinar.

1. COLETA DE DADOS

1.1 ANAMNESE

  • Tempo/duração da queixa.
  • Sinais e sintomas principais (melena, hematêmese).
  • Investigar comorbidades de base.
  • Uso concomitante de medicações (anticoagulantes orais).

1.2 EXAME FÍSICO

  • Avaliação do estado geral.
  • Presença de palidez cutâneo-mucosa, cianose, má perfusão periférica.
  • Mensuração da perda sanguínea.
  • Medição da pressão arterial e da frequência cardíaca em pé e deitado.

1.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Hemorragia digestiva alta.
  • Hemorragia digestiva baixa.
  • “Falso-positivo”.

1.4 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ALTO RISCO

  • Idade > 60 anos.
  • Choque, instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural.
  • Comorbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática, coagulopatia).
  • Uso de medicações: anticoagulantes, AINEs.
  • Hematêmese volumosa.
  • Enterorragia volumosa.
  • Melena persistente.
  • Hemorragia em pacientes internados.
  • Ressangramento em pacientes já tratados endoscopicamente.
  • Necessidade de transfusão sanguínea.
  • Aspirado nasogástrico com sangue vivo.

2. SINAIS E SINTOMAS DE SANGRAMENTO

  • Sangramento maciço: hematêmese aguda de sangue vermelho ou de grande quantidade de melena com coágulo nas fezes, pulso rápido, hipotensão, hipovolemia e choque.
  • Sangramento subagudo: melena intermitente ou vômitos em borra de café, hipotensão, fraqueza, tonturas.
  • Sangramento crônico: aparecimento intermitente de sangue nas fezes, fraqueza mais intensa, palidez ou dispneia, sangue oculto nas fezes, anemia ferropriva.

3. CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO

3.1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA (HDANV)

São causadas principalmente por úlcera péptica gastroduodenal, lesão aguda de mucosa gastroduodenal, laceração aguda da transição esôfago-gástrica (Mallory-Weiss), câncer gástrico e esofagites.

Quando mencionamos a doença não varicosa como causa de hemorragia digestiva alta e na sua terapêutica endoscópica, estamo-nos referindo às úlceras pépticas gastroduodenais hemorrágicas. Para facilitar a compreensão, utilizaremos a Classificação de Forrest Modificada, sendo:

  • Forrest Ia (FIa): hemorragia ativa em jato
  • Forrest Ib (FIb): hemorragia ativa em gotejamento ou babação
  • Forrest IIa (FIIa): vaso visível não hemorrágico
  • Forrest IIb (FIIb): coágulo aderido
  • Forrest IIc (FIIc): pigmentações planas pretas, marrons ou avermelhadas, ou uma mancha plana grande e escura sobre o leito ulceroso
  • Forrest III (FIII): base limpa

3.1.1 Métodos de Tratamento Endoscópico da HDANV

  • Injeção de adrenalina com ou sem solução hipertônica álcool absoluto, oleato de etanolamina a 5%, polidocanol a 1%, adesivo de fibrina, cianoacrilato
  • Térmico: eletrocoagulação monopolar, eletrocoagulação bipolar (Bicap), bisturi de plasma de argônio Heater probe
  • Mecânico Hemoclip
  • Laser Nd:YAG Argônio
  • Combinado

IMPORTANTE: o tratamento endoscópico possui algumas limitações em relação ao sucesso terapêutico, indicando-se a intervenção cirúrgica precocemente. É recomendado não se insistir no retratamento endoscópico nas seguintes situações, tais como:

  • Úlceras de difícil acesso ao endoscópio.
  • Úlceras com hemorragia maciça de vaso calibroso localizado na parede posterior do bulbo duodenal ou na pequena curvatura do corpo gástrico proximal.
  • Úlceras profundas e calosas.

3.2 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA (HDAV)

São a maior causa de morbidade e mortalidade em cirróticos. Ocorre em 50% a 90% dos pacientes, sendo consequência direta da hipertensão portal. A cada episódio de sangramento varicoso agudo aumenta-se de maneira significativa o risco de recorrência.

As varizes esofágicas são veias tortuosas e dilatadas, geralmente encontradas na submucosa do terço inferior do esôfago; entretanto, podem surgir em localizações mais altas esôfago ou se estender para dentro do estômago.

Varizes esofágicas vistas na endoscopia

A avaliação hemodinâmica é realizada por meio da monitorização da pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário e hematócrito seriado. O paciente que se apresenta em choque teve uma perda volêmica maior que 30% e a conduta imediata deve incluir a punção de veia calibrosa, infusão de solução cristaloide.

3.2.1 Métodos de Tratamento Endoscópico da HDAV

Recomenda-se que a técnica de hemostasia endoscópica utilizada seja a ligadura elástica, que detém melhores índices de controle da HDA varicosa, com menores taxas de complicações. Entretanto, a técnica de escleroterapia pode ser empregada na vigência do sangramento agudo, nas situações em que a ligadura elástica demonstrar-se tecnicamente difícil.

Os melhores resultados da terapia endoscópica são obtidos quando há associação com o tratamento farmacológico (terlipressina, somatostatina ou octreotídeo), que deve ser iniciado preferencialmente antes da endoscopia digestiva alta. Essa associação, aumenta as taxas de controle inicial do sangramento e reduz o ressangramento precoce, sem impacto sobre mortalidade ou eventos adversos significativos.

4. ENFERMAGEM NA TÉCNICA ENDOSCÓPICA

Ao recebermos um paciente com hemorragia digestiva a ser submetido à endoscopia digestiva, devemos investigar o histórico do paciente, sobretudo as informações contidas em seu prontuário.

Características da equipe de enfermagem nesses procedimentos é manter-se em constante treinamento e possuir conhecimento básico sobre as patologias e intercorrências de urgências. A enfermagem atua tanto no auxílio ao médico endoscopista, na montagem do kit de ligadura elástica como no apoio ao paciente. Além disso, precisa estar atenta, pois pode uma variz sangrar quando do procedimento, sendo necessária outra abordagem, como a escleroterapia. Inclui também:

  • Domínio do material e da técnica endoscópica.
  • Ter segurança para atuar em emergências.
  • Seguir os protocolos estabelecidos pelo serviço.
  • Manter sincronia com a equipe médica no atendimento de urgência.
  • Oferecer assistência de enfermagem individualizada e humanizada.
  • Organizar a sala para p procedimento
  • Providenciar todo material e acessórios de endoscopia para hemorragia
  • Providenciar material e medicamentos de parada em sala.

5. TRATAMENTO E CONDUTA

5.1 FARMACOLÓGICO

O beta-bloqueador não seletivo propranolol é o mais utilizado no Brasil, reduz a frequência cardíaca e, consequentemente, a pressão no sistema porta, diminuindo a pressão sanguínea no interior das varizes e o risco de sangramento.

Os vasodilatadores esplâncnicos (terlipressina, vasopressina, somatostatina e octreotide) dilatam as veias pertencentes ao sistema esplâncnico, reduzindo drasticamente a pressão no interior das varizes e, na maioria dos casos, levando à interrupção do sangramento.

5.2 ENDOSCÓPICA

5.2.1 Escleroterapia para Varizes Gástricas

Tratamento endoscópico em que se injeta um agente esclerosante (irritante) ou uma cola biológica (cianoacrilato) no interior da variz por meio de uma agulha. O cianoacrilato é especialmente útil no tratamento das varizes de fundo gástrico. A enfermagem precisa conhecer os agentes esclerosantes e suas complicações, ter agilidade na preparação das soluções e conhecimento dos acessórios utilizados para esse fim.

5.2.2 Ligadura Elástica para Varizes Esofágicas

A ligadura elástica é um tratamento em que se aspira e coloca-se um anel elástico ao redor da variz, provocando a coagulação de sangue no seu interior e o desaparecimento progressivo da variz ao longo de 2-5 sessões. Após poucos dias, forma-se uma úlcera e cai o anel, tornando essa fase de pequeno risco de hemorragia. Mesmo assim, a ligadura elástica é o melhor tratamento endoscópico.

O sangramento de varizes é uma emergência médica associada a elevadas taxas de mortalidade, alcançando níveis entre 10-20% no período de seis semanas, apesar de todos os avanços terapêuticos atuais. Complicações podem surgir antes, durante ou depois da endoscopia de urgência. Antes do exame podem ocorrer: aspiração (especialmente em pacientes sedados, agitados, encefalopatas); hipoventilação (relacionada à sedação excessiva) e hipotensão (reposição volêmica inadequada, sedação com narcóticos).

Durante e após o exame, sobretudo quando há necessidade de terapêutica, pode haver agravamento do sangramento ou perfuração gastroduodenal, motivo pelo qual devem ser pré-determinados limites para cada técnica a ser utilizada – a utilização de mais de 30 mL de adrenalina 1/10.000, ou mais de 2 mL de álcool absoluto, ou aplicações repetidas das sondas térmicas, carreiam sérios riscos de complicação.

5.2.3 Oclusão Mecânica

Quando ocorre uma hemorragia por varizes esofágicas fora dos grandes centros, não há a opção de tratamento farmacológico com vasodilatadores esplâncnicos, endoscopia de urgência. Uma medida de emergência é a colocação de um balão no esôfago, chamado de Sengstaken-Blakemore, que só é colocado por profissional médico com o objetivo de manter a pressão do balão sobre a variz acima da pressão da mesma. Serve também para lavagem gástrica e interrupção mecânica do sangramento. É um procedimento extremamente desconfortável, mas pode ser utilizado por um curto período (menor que 24 horas) até que o paciente seja transferido para um centro com opções de tratamento.

5.2.4 Radiologia Intervencionista e Cirurgia

Se houver falha da terapia endoscópica, recomenda-se a utilização da radiologia intervencionista através da embolização ou da derivação com TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular), ou mesmo o tratamento cirúrgico, logicamente respeitando a disponibilidade de profissional e o que o serviço tem a oferecer.

O TIPS consiste em se criar uma comunicação entre a veia hepática (veia que drena o sangue do fígado em direção ao coração) e a veia porta, “desafogando” o sangue retesado e, portanto, reduzindo o estado de hipertensão portal do paciente.

Durante o mesmo procedimento, pode-se realizar a embolização (oclusão endovascular) das varizes do sistema digestivo, além da mensuração do nível de hipertensão portal antes e após o procedimento, o que traduz a eficácia do mesmo.

6. PAPEL DA ENFERMAGEM

A enfermagem em endoscopia surgiu desde a evolução dos instrumentos e das técnicas endoscópicas em 1940, quando os endoscopistas da época passaram a precisar de um assistente durante os procedimentos endoscópicos. Desde então, tem sido uma busca incessante para aperfeiçoar e especializar o profissional da enfermagem a cumprir esse papel nos grandes centros endoscópicos. A assistência de enfermagem em endoscopia hoje está relacionada não apenas à função de auxílio ao endoscopista, pois envolve todo o planejamento do cuidado, desde a previsão e provisão de materiais, até o cuidado direto ao paciente antes, durante e após o procedimento endoscópico.

7. AVALIAÇÃO DA ENFERMAGEM

  • Monitorar os sinais vitais e a função respiratória.
  • Avaliar o nível de consciência e sinais eminentes de insuficiência hepática.

8. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

  • Débito cardíaco diminuído.
  • Volume de líquido deficiente.
  • Perfusão tissular periférica ineficaz.
  • Risco de aspiração.
  • Risco de desequilíbrio eletrolítico.
  • Risco de choque.
  • Ansiedade.

9. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

  • Manutenção da perfusão tecidual adequada.
  • Prevenção de broncoaspiração.
  • Manejo da ansiedade e do medo.
  • Monitoramento e análise de resultados laboratoriais.

10. CUIDADOS DE ENFERMAGEM

  • Manter vigilância constante enquanto os balões estão insuflados no paciente.
  • Manter as pressões dos balões no nível necessário para controlar o sangramento (As pinças ajudam a manter as pressões).
  • Observar os registros dos sinais vitais.
  • Monitorar a cor e a quantidade do líquido da lavagem NG (Subtraindo o fluxo da lavagem) para possível evidência de sangramento.
  • Estar atento para dor torácica – pode indicar lesão ou ruptura do esôfago.
  • Manter a cabeceira da cama elevada.
  • Manter dieta zero por via oral.
  • Realizar os cuidados relacionados à reposição hidroeletrolítica e da nutrição parenteral.
  • Checar todas as secreções GI e as fezes para sangue oculto e fraco.
  • Monitorar a infusão de hemoderivados.
  • Administrar as medicações prescritas e controlar a infusão dos vasodilatadores esplâncnicos.

PARA FINALIZAR:

  • O manejo do sangramento agudo inclui estabilização hemodinâmica e realização de endoscopia nas primeiras 12h.
  • Ligadura elástica (LE) permanece como a melhor opção de terapêutica endoscópica para varizes esofágicas.
  • LE ou adesivo tissular são recomendados para hemorragia digestiva por variz gástrica.
  • Em caso de varizes gástricas e variz gástrica isolada, a primeira escolha é o adesivo tissular N-butil-cianoacrilato.
  • Em sangramentos agudos refratários, o stent metálico esofágico coberto autoexpansível foi apontado como opção mais segura e eficaz. Já o balão tamponado não foi contraindicado, entretanto, as chances de complicações foram destacadas, além da necessidade de monitoramento intensivo.
  • No tocante à profilaxia secundária de ressangramento, a primeira linha de tratamento permaneceu a combinação de terapêutica endoscópica e medicamentosa.

 

REFERÊNCIAS

Netina, S. M. et al   Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Kaogan, 2011
Bittencourt, P. L. et al - Variceal bleeding: consensus meeting report from the Brazilian Society of Hepatology. Arq Gastroenterol. 2010 Jun; 47(2):202-16.
Franchis R. Baveno VI Faculty: Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(15)00349-9/fulltext
Sakai, P. et al. Consenso Brasileiro em Endoscopia Digestiva da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) HEMORRAGIA DIGESTIVA: GENERALIDADES HEMORRAGIA DIGESTIVA NÃO VARICOSA E VARICOSA. GED – Vol. 21, Nº 1 – Jan/Fev, 2002. São Paulo.
Federação Brasileira de Gastroenterologia Hemorragias Digestivas Elaboração Final: 17 de abril de 2008 Participantes: Ferreira RPB, Eisig JN.
NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017, Tenth Edition. Edited by T. Heather Herdman and Shigemi Kamitsuru. © 2014 NANDA International, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Ltd. Companion website: www.wiley.com/go/nursingdiagnoses

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