Enfermagem no Cuidado com o Pé Diabético

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A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o “pé diabético” como “situação de infecção, ulceração ou também destruição dos tecidos profundos dos pés, associados a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus”.

O diabetes mellitus (DM) é a uma síndrome metabólica decorrente da hiperglicemia (elevação da glicose no sangue), é um conjunto de doenças relacionadas ao metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas e que está associada ao déficit de excreção de insulina, ausência ou atividade ineficiente. O tipo 1 acomete mais crianças e adolescentes, pois é um processo autoimune. Já o tipo 2 é a mais comum e manifesta-se predominantemente em adultos, quando o organismo não consegue usar ou produzir adequadamente a insulina e pode ser diagnosticada tardiamente, pois, na maioria das vezes, não apresenta sintomas.

Estudos apontam que a incidência anual de desenvolvimento de pé diabético é de 2%, 25% de risco para desenvolvê-lo ao longo da vida e, aproximadamente, 20% das internações de pacientes diabéticos são causadas por lesões nos membros inferiores.

O pé diabético é responsável por 40% a 70% do total de amputações não traumáticas nos membros inferiores na população em geral, sendo que 85% destas amputações em diabéticos são precedidas de ulcerações.

A ulceração do pé diabético está associada, entre outros fatores, à doença vascular periférica e neuropatia periférica, frequentemente em combinação que pode ser ameaçadora para o membro e até mesmo à vida.

A neuropatia periférica pode comprometer as fibras sensitivas, motoras e/ou autonômicas. O comprometimento das fibras sensitivas provoca, de forma gradual, a perda da sensibilidade, percepção da pressão plantar e temperatura. As fibras motoras provocam a atrofia e astenia dos pequenos músculos dorsais causando deformidades osteoarticulares. O acometimento das fibras autonômicas culmina na redução da sudorese nos pés.

A neuroartropatia de Charcot (pé de Charcot) é uma deformidade osteoarticular do pé neuropático, na qual se alteram a organização dos ossos, apresentando alterações radiográficas que são caracterizadas por destruição e remodelação óssea, subluxação e luxação, podendo ser agudo ou crônico. Na fase aguda, apresenta sinais de inflamação como edema, dor, hipertermia, hiperemia e pele muito seca (sem infecção) (Figura 1).

Figura 1. Pé de Charcot na fase aguda. Fonte: http://lavavascular.com/moodle/mod/lightboxgallery/view.php?id=2246

A fase crônica é a fase avançada da complicação, havendo deformidades osteoarticulares no pé, encurtamento do tendão de Aquiles, calos e úlceras plantares (Figura 2).

Figura 2. Pé de Charcot na fase crônica. Fonte: http://lavavascular.com/moodle/mod/lightboxgallery/view.php?id=2246

Na doença vascular periférica, existe a implicação na cicatrização das úlceras dos pés devido à aterosclerose das artérias periféricas, a qual compromete a circulação sanguínea dos membros inferiores, limitando o fornecimento de oxigênio e nutrientes, gerando alteração da marcha conhecida como alteração biomecânica. Essa alteração causa limitação dos movimentos e das articulações dos pés e tornozelos, perda de sensibilidade protetora, trauma por ser mais vulnerável, assim formando calos e aumentando o risco de lesão podendo levar a ulceração (Figura 3).

Figura 3. Comparativo de pele normal e pele ulcerada. Fonte: http://clinicaecirurgiadope.com.br/artigos/20

- Parte motora: Atrofia muscular e deformidades (pé cavo, dedos em garra, dedos em martelo), áreas de impressão anômalas (calosidades) e úlcera plantar (Figura 4).

Figura 4. Deformidade motora. Fonte: http://lavavascular.com/moodle/mod/lightboxgallery/view.php?id=2246

- Neuropatia autonômica: pé seco e fissuras, edema, hiperemia e hipertermia (Figura 5).

Figura 5. Neuropatia autonômica. Fonte: http://lavavascular.com/moodle/mod/lightboxgallery/view.php?id=2246

Na parte sensorial o paciente sente formigamentos, agulhadas, queimação, pontadas, dormência, dor que varia de leve a forte intensidade, sensação de frio e cãibras.

 A Atuação do Enfermeiro

Uma das atividades do enfermeiro é como educador, orientando o paciente no autocuidado preventivo, sendo importante o acompanhamento efetivo ao paciente diabético no diagnóstico precoce e prevenção, promoção de grupos de apoio, além das orientações necessárias quanto ao controle da glicemia, destacando a importância da adesão a hábitos de vida mais saudáveis.

No serviço de atenção primária à saúde, o enfermeiro é responsável pelo primeiro contato com os pacientes diabéticos, demonstrando a importância da capacitação desses enfermeiros, no intuito de melhor acolhimento, identificação e manejo clínico.

Vale ressaltar que o acompanhamento desses pacientes deve incluir toda equipe multiprofissional: enfermeiros, médicos, nutricionistas, farmacêuticos e fisioterapeutas.

Avaliação

O Consenso Internacional Sobre Pé Diabético recomenda que todos os pacientes devem ser avaliados uma vez por ano ou os que possuem maior risco, que sejam avaliados a cada seis meses, pois é uma forma de prevenção. Na consulta médica ou de enfermagem é realizado o exame minucioso.

- Na anamnese devem ser questionados os sinais e sintomas.

- Avaliação da sensibilidade protetora e da integridade dos pés, sensibilidade vibratória, reflexo Aquileu, sensibilidade dolorosa e teste de monofilamento (Figuras 6, 7).

Figura 6. Fonte:http://www.santacasabh.org.br/ver/santa-casa-bh-promove-acao-de-prevencao-do-pe-diabetico.html

Figura 7. Os 10 pontos para verificação. Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfhyAAK/avaliacao-neurologia-pt-br?part=2

- Histórico para verificar fatores de risco como idade, tempo de diagnóstico, controle ineficaz da glicemia, tabagismo, hipertensão, obesidade, histórico de úlceras nos pés, entre outros.

- Método de classificação: classificação de Wagner.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302008000300013

- Exames de imagem: na radiografia é possível verificar as informações anatômicas, como nos casos de Pé de Charcot (Figura 8).

Figura 8. Fonte: http://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/42-a-sindrome-do-pe-diabetico-fisiopatologia-e-aspectos-praticos

- É de responsabilidade do enfermeiro as orientações como o cuidado com a pele e unhas, o uso de sapatos terapêuticos, higiene diária com lavagem e secagem de toda extensão do pé.

Curativos

Existe uma diversidade de terapias tópicas. Indicamos a leitura do artigo O Papel da Enfermagem na Avaliação e no Tratamento de Feridas Crônicas (http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/o-papel-da-enfermagem-na-avaliacao-e-no-tratamento-de-feridas-cronicas/), pois nele é abordado de uma forma ampla sobre curativos. 

Tratamento farmacológico

Os medicamentos mais utilizados são:

  • Paracetamol – comprimidos 500 mg.
  • Ibuprofeno – comprimidos 300 mg ou 600 mg.
  • Amitriptilina – comprimidos 25 mg.
  • Nortriptilina – cápsulas 25 mg.
  • Carbamazepina – comprimidos 200 mg.
  • Ácido valproico – comprimidos 250 mg ou 500mg.
  • Gabapentina – cápsulas 300 mg ou 400 mg.
  • Metformina – comprimido 500 mg ou 850 mg.

Entre outros como amoxilina, cefuroxime, doxiciclina, clindamicina, levofloxacina.

Prevenção

Estudos apresentam a importância da prevenção, incluindo orientação e acompanhamento. As principais ações são: o abandono do tabagismo, alimentação mais saudável e equilibrada, moderação no consumo de álcool e prática de atividade física, pois essas ações são consideradas base para o tratamento do DM. O controle glicêmico também entra como fator importante, assim, possibilitando a melhor abordagem no uso de medicamento quando necessário. O Ministério da Saúde apresenta as cinco formas de prevenção:

  • Interrupção do tabagismo.
  • Controle da Pressão Arterial.
  • Tratamento com Metformina.
  • Exames e cuidados com o pé diabético.
  • Controle da glicemia.

É fundamental que a enfermagem continue atuando de forma constante tanto no aprendizado e aperfeiçoamento, quanto nos cuidados e orientações aos pacientes.

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