Distúrbios Hipertensivos na Gestação: Parte II

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Exames complementares e diagnósticos diferenciais

O diagnóstico da pré-eclâmpsia deve ser feito o mais precocemente possível. Desde o pré-natal, os profissionais de saúde devem levantar um histórico de saúde abrangente e, por meio da anamnese e exame físico, avaliar quais os fatores de risco a gestante apresenta.

Para se afirmar que uma grávida possui hipertensão arterial, deve-se aferir a PA após certo tempo de repouso, com a paciente sentada, utilizando manguito de tamanho adequado, mantendo o braço à altura do coração. Sendo que uma medida isolada (≥ 140 x 90 mmHg) não se configura hipertensão. A medida deverá ser realizada pelo menos duas vezes com um intervalo mínimo de 4 horas.

Vale ressaltar que o edema não é mais considerado critério diagnóstico para pré-eclâmpsia, haja vista ser um achado recorrente entre as mulheres durante a gestação.

Quando do desenvolvimento de quadro convulsivo, deve-se diferenciar a eclâmpsia de outras patologias que levam ao aparecimento de convulsões, tais como:

  • Tumores do SNC.
  • Infecção ou abcesso cerebral.
  • Causas de acidente vascular encefálico (aneurisma, má formação).
  • Epilepsia.
  • Intoxicação por medicamento ou por drogas.
  • Distúrbios metabólicos.
  • Feocromocitoma.

Já para a Síndrome HELLP, alguns diagnósticos diferenciais devem ser feitos:

  • Hepatite viral fulminante.
  • Colecistopatia.
  • Pacreatopatia.
  • Lupus eritematoso sistêmico.
  • Síndrome antifosfolipídio.
  • Choque séptico ou hemorrágico.
  • Herpes simplex disseminado.
  • Intoxicação por drogas.
  • Púrpura trombocitopênica trombótica.
  • Síndrome hemolítico-urêmica.
  • Esteatose aguda da gravidez.

Alguns exames são indispensáveis para a avaliação diagnóstica dos distúrbios hipertensivos na gravidez, como também para avaliação da evolução do quadro e eficácia terapêutica, como: hemograma completo, coagulograma (TP, TPPA, TC, TS, produtos de degradação do fibrinogênio), provas de função hepática (AST, ALT, GGT, LDH, bilirrubinas) e de função renal (ácido úrico, ureia e creatinina séricos). A ultrassonografia e testes de vitalidade fetal também são importantes (CTG, Dopplerfluxometria).

A USG diagnóstica é uma técnica valiosa e segura na sobrevivência fetal anteparto por fornecer informações cruciais sobre atividade fetal e idade gestacional, curvas normais e anormais de crescimento fetal, assistência visual com a qual os testes invasivos podem ser realizados com mais segurança, anatomia fetal e placentária e bem-estar fetal. Na pré-eclâmpsia, o fluxo útero-placentário encontra-se reduzido pelo aumento da resistência do leito vascular.

A Dopplervelocimetria tem sido amplamente utilizada em situações de hipóxia crônica fetoplacentária, especialmente os casos com hipertensão e RCIU. Para avaliar o bem-estar fetal baseia-se na adaptação circulatória fetal e a condição de hipóxia crônica por insuficiência placentar. O aumento da resistência é traduzido pela elevação dos índices dopplervelocimétricos (índice de resistência, índice de pulsatilidade e relação sístole/diástole), principalmente nas artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal e pela persistência protodiastólica nas artérias uterinas. O aumento progressivo da resistência na artéria umbilical, pode evoluir para diástole zero ou reversa, estando associados a desfechos perinatais desfavoráveis.

Conduta terapêutica e tratamento farmacológico

A terapêutica deve ser individualizada, objetivando sempre à diminuição dos índices de morbimortalidade materna e fetal por prevenção de complicações, especialmente durante o puerpério. Deve-se ressaltar que o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia invariavelmente é o parto.

O fluxograma do tratamento da paciente dependerá da graduação de pré-eclâmpsia em leve ou grave segundo o Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (ATENÇÃO: esse é o manual mais recente, mas sabemos que toda pré-eclâmpsia pode se agravar). Na forma leve, as gestantes devem ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica e mantidas com dieta normossódica e repouso relativo. Caso o diagnóstico seja confirmado, não há necessidade de tratamento medicamentoso e se a gestação for pré-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado no hospital se confirmadas condições materno-fetais estáveis. A mulher deve ser orientada a realizar consultas semanais, repouso relativo, pesar-se diariamente pela manhã, proteinúria de fita semanalmente pela manhã e aferição da PA pelo menos uma vez ao dia. Também deverá receber informações sobre as condições nas quais deve retornar à maternidade imediatamente.

Nos casos de pré-eclâmpsia grave, as gestantes também deverão ser internadas e a vitalidade fetal e os exames de rotina serão solicitados. Caso a idade gestacional seja igual ou superior a 34 semanas, devem ser preparadas para interrupção do parto. Por outro lado, deve-se atentar que a conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com 24 semanas e 33 semanas e 6 dias de idade gestacional. Essas gestantes deverão ser admitidas e observadas por 24 horas determinar qual a conduta adequada. Durante esse período, o manejo será o seguinte:

  • Administração de sulfato de magnésio.
  • Uso de corticoide para amadurecimento pulmonar.
  • Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (hidralazina ou nifedipina).
  • Infusão de Ringer Lactato a 100-175 mL/h.
  • Exames laboratoriais.
  • Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral).

O uso do sulfato de magnésio foi descrito pela primeira vez por Lazard (1925) e diversos serviços adotam protocolos baseados no uso IM ou IV da medicação, conforme descrito por Pritchard (1954), Zuspan (1966) e Sibai (1982). Embora não existam estudos que demonstrem superioridade entre as vias de administração, descreve-se que a administração venosa, em doses de ataque e manutenção, tem maiores vantagens por ser menos dolorosa e facilmente interrompida quando da manifestação de toxicidade.

As doses preconizadas pelo Manual de Gestação de Alto Risco são:

  • Dose de ataque: 4 g (8 mL de sulfato de magnésio a 50% com 12 mL de água destilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 min) ou 5 g (10 mL de sulfato de magnésio a 50%) IM em cada nádega.
  • Dose de manutenção: 1 g/h (10 mL de sulfato de magnésio a 50% com 490 de SG 5% a 100 mL/h em BI) ou 2 g/h (20 mL de sulfato de magnésio com 480 mL de SG 5% em BI) ou 5 g (10 mL de sulfato de magnésio a 50%) IM a cada 4/4h.

A corticoideterapia tem ganhado destaque no cenário científico por sua possível ação sistêmica de restauro da integridade microvascular e na prevenção da ativação e agregação plaquetária e da destruição das hemácias. Alguns estudos demonstraram que existe uma melhora considerável na trombocitopenia e queda das enzimas hepáticas e do LDH com o uso de dexametasona, contudo há uma limitação de evidências que sustente essa prática como redutora de morbidade materna, especialmente na síndrome HELLP.

A conduta preconizada para a síndrome HELLP se constitui de seis passos: identificação do caso através de exames laboratoriais; estabilização por meio da obtenção de um acesso venoso calibroso para administração de sulfato de magnésio e anti-hipertensivos, controle de diurese e de FR e reflexos profundos; avaliação fetal: USG, doppler de artéria umbilical e CTG; transporte para um centro terciário; parto cesáreo em caso de RCIU e considerar vaginal se houver condição de indução do parto e feto com boa vitalidade; manutenção/resolução com avaliação laboratorial a cada 6-24h dependendo da gravidade do quadro.

No que concerne à via de parto mais adequada para a resolução da pré-eclâmpsia, o parto vaginal é preferível à cesariana para mulheres com pré-eclâmpsia/eclâmpsia, evitando-se estresse adicional de uma cirurgia em uma situação de alterações múltiplas.

Souza, Amorim e Porto (2010), em seu estudo de revisão, afirmam que nos casos de pré-eclâmpsia leve não existe indicação formal de antecipação do parto, podendo-se aguardar o parto espontâneo até 40 semanas, desde que os níveis pressóricos estejam controlados com o binômio mãe-feto em boas condições. Os mesmos autores referem que a cesariana não é indicada pele pré-eclâmpsia grave per se, apesar de muitos obstetras estarem inclinados a resolver a gravidez pelo método mais rápido, sobretudo quando existe deterioração do quadro materno e pelo temor das diversas complicações. Apresentamos abaixo um quadro desse estudo que resume o tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências.

Quadro 3 – Resumo do tratamento da pré-eclâmpsia segundo as evidências atuais.

Figura 2. Fluxogramas de decisões na pré-eclâmpsia leve e grave.

Assistência de Enfermagem

A assistência de enfermagem às mulheres com algum distúrbio hipertensivo na gestação é complexa e deve ser individualizada. Os cuidados podem variar de simples orientações ao manejo de complicações com suporte avançado de vida, pois o enfermeiro e sua equipe pode assistir essas mulheres desde o pré-natal ao parto. A seguir, destacamos os principais diagnósticos e cuidados de enfermagem para tais casos:

  • Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada ao vasoespasmo arteriolar (aumento da resistência vascular periférica).
  • Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz relacionado à irritabilidade do SNC.
  • Risco de sangramento relacionado à plaquetopenia secundária ao agravamento da pré-eclâmpsia
  • Risco de lesão (fetal) relacionado à insuficiência uteroplacentária.
  • Risco de perfusão renal ineficaz relacionado ao aumento da resistência vascular periférica associada à hipertensão, comprometimento renal secundário ao processo patológico
  • Risco de função hepática prejudicada relacionado ao vasoespasmo arteriolar.
  • Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado à terapia endovenosa contínua com soluções cristaloides e uso de sulfato de magnésio.

Cuidados de Enfermagem

  • Examinar as extremidades inferiores quanto à presença de edema, cor, temperatura, hidratação.
  • Palpar pulsos pediosos e pulsos tibiais posteriores.
  • Desencorajar a paciente a sentar no leito com as pernas pendentes.
  • Determinar as necessidades de aprendizagem da paciente, oferecer-lhe materiais educativos e dispor-se para esclarecer quaisquer dúvidas.
  • Explicar de forma simplificada sobre aspectos fisiopatológicos dos distúrbios hipertensivos na gestação.
  • Explicar os objetivos da conduta terapêutica da equipe multiprofissional em linguagem acessível.
  • Ensinar a técnica do mobilograma à paciente e registrar os resultados obtidos.
  • Explicar à paciente quais os sinais de iminência de eclâmpsia (distúrbios visuais, cefaleia, epigastralgia, hiper-reflexia, náuseas) e que na presença de qualquer um deles a equipe deverá ser informada.
  • Instituir balanço hídrico com registro de ganhos e perdas fechado a cada 12h.
  • Assegurar um ambiente tranquilo reduzindo os estímulos ambientais permitindo o conforto da paciente (apagar algumas luzes, diminuir a quantidade de pessoas na enfermaria, manter diálogos em tom de voz baixo).
  • Ter cuidado redobrado quando da realização de procedimentos invasivos devido ao risco de sangramento.
  • Orientar sobre o repouso em posição de decúbito lateral esquerdo, mas que a mudança de decúbito não é contraindicada.
  • Realizar ausculta pulmonar para avaliar presença de estertores em base. Se presentes, informar ao médico plantonista.
  • Verificar PA de 4/4h.
  • Após a administração da hidralazina, verificar a PA com 20 min para certificar-se da redução. Caso os níveis tensionais não diminuam, informar ao enfermeiro do plantão.
  • Avaliar os sinais de toxicidade por sulfato de magnésio (FR > 12 irpm; DU ≤ 25-30 mL/h; hiporreflexia ou arreflexia). Caso estejam presentes, interromper a infusão e informar ao enfermeiro e médico plantonistas.
  • Informar ao médico plantonista achados de valores laboratoriais alterados.
  • Assegurar completude dos materiais do carrinho de emergência atentando-se para o gluconato de cálcio em lugar de fácil acesso (antídoto para intoxicação por sulfato de magnésio).
  • Realizar ausculta de BCF.
  • Pesar a paciente na mesma balança diariamente com a bexiga vazia e em jejum.

Chegamos ao fim de mais um artigo que esperamos que tenha contribuído para seu conhecimento!

 

REFERÊNCIAS

ANGONESI, J.; POLATO, A. Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), incidência à evolução para síndrome HELLP. RBAC, v. 39, n. 4, p. 243-5, 2007. Disponível em: <https://sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_39_04/rbac_39_04_01.pdf>. Acesso em 01 mar. 2014.
BARRA, S. et al. Hipertensão na grávida: o atual estado da arte. Rev Port Cardiol. Coimbra, v. 21, n. 6, p. 425-32, 2012. Disponível em: <http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90140305&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=334&ty=49&accion=L&origen=elsevierpt%20&web=http://www.elsevier.pt&lan=pt&fichero=334v31n06a90140305pdf001.pdf>. Acesso em 01 mar. 2014.
COSTA, A. G.; GADELHA, P. S. Hemodinâmica fetal avaliada pela Dopplervelocimetria na segunda metade da gestação. Femina. Ribeirão Preto, v. 34, n. 5, p. 343-7, mai. 2006b. Disponível em: <http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Femina_34-5-39.pdf>.
COSTA, A. G.; GADELHA, P. S. Importância da placenta nas doenças gestacionais. Femina. Ribeirão Preto, v. 34, n. 10, p. 695-9, out. 2006a. Disponível em: <http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Femina_2006-47.pdf>. Acesso em 01 mar. 2014.
FEBRASGO. Manual de Gestação de Alto Risco. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia: 2011. 220p. Disponível em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/gestacao_alto-risco_30-08.pdf>. Acesso em 01 mar. 2014.
FRASER, D. M.; COOPER, M. A. Assistência obstétrica: um guia prático para enfermagem. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
LEIFER, G. Enfermagem Obstétrica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
MELO, A. S. O.; SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R. Avaliação biofísica complementar da vitalidade fetal. Femina. Ribeirão Preto, v. 39, n. 6, p. 303-12, jun. 2011. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n6/a2693.pdf>. Acesso em 01 mar. 2014.
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE-FILHO, J. Fundamentos de Obstetricia. 12. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2013.
NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: Definições e classificação. 2012-2014. Porto Alegre: Artmed, 2013.
NORONHA-NETO, C.; SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R. Tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências. Rev Bras Ginecol Obstet. Rio de Janeiro, v. 32, n. 9, p. 459-68, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n9/v32n9a08.pdf>. Acesso em 01 mar. 2014.
PIATO, S. Complicações em Obstetrícia. 1. ed. Barueri: Manole, 2009.
PILLITTERI, A. Maternal & Child Health Nursing: care of the childbearing & childrearing family. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
PIRES, P.; FAUNDES, A. Dopplervelocimetria na avaliação hemodinâmica materno-fetal. Femina. Ribeirão Preto, v. 35, n. 6, p. 383-90, jun. 2007. Disponível em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Femina356p383-90.pdf>. Acesso em: 01 mar. 2014.
SILVA, J. C. G.; TIAGO, D. B.; OLIVEIRA, D. F. Síndrome HELLP: a importância da investigação laboratorial na pré-eclâmpsia. Ver. Ciênc. Méd. Campinas, v. 11, n. 1, p. 61-5, jan.-abr., 2002. Disponível em: <http://periodicos.puc-campinas.edu.br/seer/index.php/cienciasmedicas/article/viewFile/1308/1282>. Acesso em 01 mar. 2014.
SOUZA, A. S. R. et al. Pré-eclâmpsia. Femina. Ribeirão Preto, v. 34, n. 7, p. 499-507, jul. 2006. Disponível em: <http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Femina_34-7-551.pdf>. Acesso em: 01 mar. 2014.
STEEGERS, E. A. P. et al. Pre-eclampsia. The Lancet, v. 376, n. 21, p. 631-44, ago. 2010. Disponível em: <http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60279-6/fulltext>. Acesso em 01 mar. 2014.

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