Descomplicando a Toxoplasmose: Parte II

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Um dos grandes desafios na toxoplasmose, especialmente a infecção congênita, é o diagnóstico e tratamento precoces em gestantes e recém-nascidos, pois quando se garante uma terapêutica em tempo hábil pode-se evitar tratamentos desnecessários, a prevenção de transmissão vertical ou sequelas irreversíveis.

Métodos Diagnósticos

Por se tratar de uma doença geralmente assintomática, e que na ocorrência de quadros agudos os sintomas são semelhantes aos de outras patologias, o diagnóstico clínico da toxoplasmose é de difícil execução, sendo necessário lançar mão de métodos laboratoriais para confirmação diagnóstica. Atualmente, dispõe-se de diversos métodos para o diagnóstico da toxoplasmose que variam desde o isolamento do T. gondii até métodos sofisticados e modernos que demonstram a presença do parasito através de seus componentes antigênicos ou de segmentos de seu DNA.

Detecção do Parasito

A demonstração do parasito é utilizada em raras situações, visto que geralmente é realizada durante a fase aguda ou reativação, em amostras de fluidos corporais como líquido amniótico, líquor e lavado broncoalveolar. A forma encontrada é o taquizoíto e após a centrifugação, o material pode ser corado pelo método de Giemsa, inoculado por via intraperitoneal em camundongos albinos e depois se realiza a análise histopatológica; outra opção é realizar a pesquisa de DNA do parasito pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR).

A PCR para identificar parasitas é considerada o último campo da microbiologia clínica que incorporou essas técnicas, devido aos elevados custos dos ensaios de biologia molecular e às baixas prevalências dessas infecções em países que estão na vanguarda da biotecnologia. A literatura elucida que a amplificação dos genes do T. gondii pode ser obtida a partir de amostras de sangue, líquor, urina, humor aquoso, fluido de lavado broncoalveolar e líquido amniótico. Tem notório valor no diagnóstico da infecção congênita pois é o método preferido para confirmar a exposição do feto.

Métodos Sorológicos ou Imunológicos

O diagnóstico da toxoplasmose também pode ser feito a partir da detecção de anticorpos no soro do paciente, considerando, pois, que nem sempre existe a possibilidade de demonstração do T. gondii. Diferentes marcadores sorológicos têm sido descritos para distinguir infecções latentes de infecções recentes. Nas primeiras semanas da primo-infecção, surgem anticorpos específicos contra antígenos do parasito representados pelos isótipos IgM, IgA, IgE e IgG, entretanto os isótipos mais frequentemente pesquisados são o IgM e IgG. Em neonatos, IgM e IgA são utilizados como marcadores de infecção congênita, visto que não atravessam a barreira placentária.

Atualmente, existem diversos testes sorológicos sendo o Ensaio Imunoenzimático (ELISA) o mais utilizado. Outros testes disponíveis são: a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), Hemaglutinação Indireta (HAI), Western blot, a técnica de Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA), Aglutinação por Imunoabsorção (ISAGA), técnica Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA).

No que se refere ao diagnóstico da toxoplasmose aguda na gestação, sabe-se que a toxoplasmose aguda pode ser confirmada com base na demonstração de aumento significante do título de IgG ou na presença de IgM anti-T.gondii. Todavia, altos títulos de IgG específicos podem ser encontrados em indivíduos normais. Portanto, o teste de avidez de anticorpos IgG constitui uma importante ferramenta para identificar em qual período ocorreu a infecção aguda em casos de IgM reagente. Valores elevados de avidez (superior a 60%) estão relacionados à produção antiga de anticorpos devido à infecção crônica (superior a 12 semanas) e latente enquanto que valores reduzidos de avidez (inferiores a 30%) indicam infecção recente que ocorreu em menos de 12 semanas.

Quando a gestante possui um perfil sorológico de IgG reagente e IgM não reagente, o risco de transmissão vertical é remoto. No caso de a gestante ter resultados de IgM e IgG negativos, faz-se educação em saúde para prevenir sua exposição, e, consequentemente, do feto, por meio de orientações higiênico-dietéticas. Deve-se realizar rotineiramente acompanhamento sorológico mensal ou pelo menos trimestral. Gestantes IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG maior que 60% colhido antes da 12ª semana de gravidez, relaciona-se provavelmente a IgM residual e indica infecção ocorrida há mais de 12 semanas. Por outro lado, gestantes com IgM reagente e IgG reagente com teste de avidez de IgG menor que 30% colhido antes ou após a 12ª semana de gravidez, trata-se de infecção aguda materna necessitando pesquisar por PCR a presença do parasito no líquido amniótico. Neste último caso, recomenda-se que seja realizado ultrassom mensal até o término da gestação.

Tratamento Clínico

No cenário atual, ainda existe uma grande necessidade de se encontrar novos alvos terapêuticos para o tratamento de doenças parasitárias, já que os medicamentos utilizados até o momento apresentam algumas limitações como baixa eficácia e alta toxicidade. Várias pesquisas envolvendo a modelagem molecular vêm sendo desenvolvidas no intuito de explorar alvos moleculares que estão envolvidos em processos metabólicos importantes em parasitas, inclusive a toxoplasmose.

O tratamento específico para toxoplasmose nem sempre é indicado nos casos em que o hospedeiro é imunocompetente, exceto em infecção inicial durante a gestação ou na vigência de comprometimento de outros órgãos, como coriorretinite e miocardite. Recomenda-se o tratamento em gestantes, recém-nascidos e pacientes imunodeprimidos. A explicação baseia-se no fato de que a maioria das pessoas com sorologia positiva não apresenta a doença (de maneira sintomática), e pelo fato de as drogas empregadas serem tóxicas em usos prolongados, restringe-se dessa forma o tratamento apenas dos casos agudos, da toxoplasmose ocular e dos indivíduos imunodeficientes com toxoplasmose de qualquer tipo ou fase.

Na fase crônica da infecção da toxoplasmose não há medicamento eficaz. As drogas utilizadas atuam contra as formas proliferativas (em casos agudos), mas não contra os cistos. Em imunocomprometidos, como pacientes com sorologia positiva para HIV, recomenda-se a associação de dois fármacos: sulfonamida e pirimetamina. A forma de tratamento mais eficaz é por meio da associação de pirimetamina e sulfadiazina ou pirimetamina e clindamicina. Esta última associação parece ser uma alternativa aceitável em pacientes que não toleram a primeira associação. A reativação de infecções latentes pode ser prevenida com o uso profilático de trimetoprim e suldametoxazol, sobretudo em pacientes acometidos por encefalite.

Tratamento da Toxoplasmose Adquirida na Gestação

O tratamento precoce da gestante pode prevenir ou diminuir a infecção congênita. Acredita-se que a medicação antitoxoplasma administrada à mãe reduza a chance de transmissão vertical ao feto. O esquema de prevenção e tratamento antenatal da toxoplasmose congênita com espiramicina para reduzir a transmissão vertical ou pirimetamina associada à sulfadiazina para os fetos já infectados foi proposto há aproximadamente 15 anos, permanecendo como a abordagem padrão até o presente.

Isto posto, gestantes que apresentarem suspeita de infecção por T. gondii adquirida durante a gestação devem ser imediatamente tratadas com espiramicina, que é ministrada para prevenir a transmissão do T. gondii da mãe para o feto. A etapa seguinte deverá ser investigar a infecção do feto pelo protozoário. Se a infecção toxoplásmica fetal for confirmada, ou nas infecções adquiridas nas fases mais tardias da gestação, período no qual a taxa de transmissão materno-fetal é mais alta, o tratamento específico da mãe é feito com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. Durante o tratamento, as gestantes devem ser monitoradas com relação à toxicidade dos medicamentos. A pirimetamina é um inibidor da síntese de ácido fólico e, portanto, é um medicamento tóxico para a medula; desse modo, a paciente deverá receber ácido folínico (nunca acido fólico, que anula a ação terapêutica da pirimetamina) para prevenir alterações como neutropenia, trombocitopenia e anemia. Nos casos em que a infecção fetal não for confirmada, o tratamento com espiramicina poderá ser continuado durante toda a gestação.

A pirimetamina está contraindicada antes de 20 semanas de gestação devido ao seu potencial teratogênico, e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado devido à possibilidade de kernicterus (encefalopatia bilirrubínica) no recém-nascido. Embora o benefício do tratamento na gestação ainda seja controverso, têm sido demonstrados efeitos na redução da transmissão transplacentária do parasito e também na diminuição da gravidade das manifestações clínicas nos neonatos.

Profilaxia e Medidas de Controle

A educação em saúde constitui, sem dúvida, uma estratégia fundamental para redução dos riscos de exposição e prevenção da toxoplasmose. No entanto, nota-se uma enorme lacuna entre a doença e o conhecimento da mesma pela população, sobretudo no que se refere aos fatores de risco e as medidas preventivas. Somente por meio do conhecimento sobre a doença, as gestantes podem reduzir o risco de transmitir a infecção ao feto.

Deve-se evitar o uso de produtos animais crus ou malcozidos, lavar as mãos adequadamente antes das refeições e após manipular carne crua ou terra contaminada, incinerar fezes de gatos, proteger caixas de areia para que os gatos não defequem nesses locais, lavar bem frutas e verduras, além de combater as moscas e as baratas.

Deve-se evitar o consumo de água não filtrada ou de rios, lagos, lagoas, principalmente em atividades recreativas e de leite não pasteurizado, assim como de alimentos expostos às moscas, baratas, formigas e outros insetos. É importante abandonar o hábito de experimentar a carne enquanto está cozinhando, bem como promover seu aquecimento a 60ºC ou congelamento da mesma para matar os cistos. O preparo de carne no forno micro-ondas não é recomendado, pois há a possibilidade de os cistos não serem inativados devido ao aquecimento desigual. Indica-se também lavar cuidadosamente as tábuas de carne, superfície de pias e outros utensílios que entraram em contato com a carne crua (cistos), verduras e/ou frutas (oocistos) com água e sabão.

Os gatos devem ser alimentados adequadamente, com ração ou outros produtos comerciais de qualidade. Em casos em que os gatos comem carne, deve-se utilizar somente se for bem cozida (66°C). Acredita-se que com a alimentação adequada, eles não se infectem por não comerem suas presas. Os recipientes de gatos devem ser lavados diariamente com água fervente, ou ainda com amônia.

Em animais de produção, a prevenção envolve basicamente um bom manejo da alimentação e da água para evitar a contaminação destes por oocistos liberados por gatos. A ração desses animais deve ser guardada em locais inacessíveis para roedores e gatos, associando com um controle ideal de roedores e castração de gatos para diminuir sua população. Deve-se também evitar a entrada de gatos em granjas de suínos e controlar o T. gondii em animais mantidos em zoológicos, mantendo os felinos em gaiolas individuais, com monitoramento da higiene, assistência veterinária e oferecimento de carnes pré-congeladas como alimento.

No que diz respeito à toxoplasmose congênita, estudos comprovam que a melhoria educacional juntamente com a aplicação de medidas higiênico-dietéticas é a melhor forma de prevenir a primo infecção, sendo a forma mais eficaz de prevenção primária. Como prevenção secundária, a sorologia para rastreamento da toxoplasmose se faz necessária para identificar as gestantes susceptíveis e orientá-las quanto à aplicação de medidas higiênico-dietéticas. Através da sorologia também é possível identificar as gestantes com infecção primária, podendo iniciar medidas de prevenção terciária, tais como aplicação de medicamentos com o objetivo de evitar a transmissão para o feto ou minimizar as sequelas.

Diante da gravidade da doença congênita, torna-se fundamental o início do pré-natal no primeiro trimestre da gestação, possibilitando a identificação precoce dos casos agudos de toxoplasmose gestacional. Os cuidados pré-natais devem incluir a realização do teste para detecção de anticorpos anti-T. gondii. O teste inicial deve ser realizado até a 10ª ou 12ª semana de gestação. Se negativo, deve ser repetido por volta da 20ª semana e no período pré-termo. Pacientes com infecção pelo HIV/AIDS e imunodeprimidos devem ter sorologia para toxoplasmose realizada com a finalidade de se conhecer a situação de infecção prévia.

A prevenção eficaz da toxoplasmose congênita depende de evitar a infecção durante a gravidez. Portanto, é necessário conhecer os fatores de risco locais para que estratégias preventivas possam ser colocadas em prática no sentido de instruir as gestantes para evitarem a exposição a fontes de infecção. Mulheres grávidas devem evitar o consumo de carne malcozida, lavar as mãos ao manipular carne crua, evitar o consumo de água não filtrada e de leite não pasteurizado, assim como de alimentos expostos a moscas, baratas, formigas e outros insetos, lavar bem as frutas e legumes e evitar contato com gatos.

As gestantes e os imunodeprimidos devem evitar atividades de jardinagem com contato direto com terra, ou usar luvas durante essas atividades e lavar as mãos logo após; também devem evitar trocar as caixas de areia dos gatos (neste caso, é melhor pedir que outra pessoa o faça). A remoção diária das fezes da caixa de areia também evita a exposição, pois os oocistos serão removidos antes que ocorra a esporulação. O sangue destinado à transfusão para pessoas imunocomprometidas soronegativas por toxoplasma deve passar por triagem para anticorpos anti-T. gondii. Vacinas com subunidades do parasito, adequadas para combater a toxoplasmose nos seres humanos têm sido desenvolvidas, porém sem nenhum resultado preventivo concreto até o momento.

Chegamos ao fim do artigo. Esperamos que as informações apresentadas auxiliem em sua prática diária! Até o próximo post!

 

Referências

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