Cuidados de Enfermagem na Transfusão de Sangue

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Na história da humanidade, o sangue sempre esteve presente como sustento e que era capaz de salvar vidas, mas foram séculos e séculos de estudos para realmente descobrir a real importância e seu real papel terapêutico.

No Brasil, devido à primeira confirmação de transmissão do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) ocorreu em 1988, houve a necessidade de reorganização das políticas nacional e estadual de sangue. Atualmente a hemoterapia é regulamentada por atos normativos link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0158_04_02_2016.html sobre os procedimentos hemoterápicos e as práticas no ciclo do sangue, entendendo desde o processo de captação dos doadores até a transfusão sanguínea.

Na administração de sangue e de hemoderivados, é necessário o conhecimento das técnicas de administração e possíveis complicações, sendo fundamental estar familiarizado com os procedimentos e diretrizes da instituição para a terapia transfusional.

Os locais de transfusões costumam ser em ambientes de cuidados agudos, mas há clínicas de cuidados ambulatoriais e centros de infusão autônomos. Os pacientes que necessitam de transfusões crônicas e que estão fisicamente estáveis nos demais aspectos são candidatos apropriados à terapia ambulatorial. A administração e a verificação do hemoderivado são realizadas em um ambiente hospitalar.

Nas instituições que realizam transfusão de sangue, é necessário manter nos prontuários, os registros relacionados à transfusão como:

– Data.

– Hora de início e término da transfusão.

– Sinais vitais no início e no término.

– Origem e identificação das bolsas dos hemocomponentes.

– Identificação do profissional responsável.

– Registro de reação transfusional.

– Acompanhamento nos primeiros dez minutos.

– Monitoramento dos pacientes durante o transcurso do ato transfusional.

Vale lembrar que é importante durante a anamnese questionar a religião do paciente, pois algumas denominações religiosas não permitem a transfusão de sangue. Verificar história de pré-transfusão, a história do paciente é um importante componente do histórico, assim determinando a história de transfusões anteriores, como reações transfusionais prévias, incluindo tipo de reação e suas manifestações e intervenções necessárias. No caso de uma reação transfusional, a comparação dos achados pode ajudar a diferenciar os tipos de reações.

É necessário também verificar o número de gestações de uma mulher, visto que um número alto pode aumentar o risco de reação devido aos anticorpos desenvolvidos em consequência da exposição à circulação fetal. Deve-se atentar à doença cardíaca, vascular e pulmonar.

– Exame físico e medição dos sinais vitais basais antes da transfusão de qualquer hemoderivado.

– Avaliar o sistema respiratório, realizando a ausculta pulmonar.

– Avaliar o sistema cardíaco, incluindo uma inspeção cuidadosa à procura de qualquer edema, bem como outros sinais de insuficiência cardíaca como distensão venosa jugular.

– Inspecionar a pele à procura de erupções, petéquias e equimoses, a esclera deve ser examinada para a detecção de icterícia.

É de suma importância a orientação ao paciente, esclarecendo que o sangue é cuidadosamente testado contra o próprio sangue do paciente (prova cruzada) para diminuir a probabilidade de qualquer reação adversa. Tranquilizá-lo sobre a possibilidade muito baixa de contrair o HIV a partir de uma transfusão, considerando que esse receio persiste entre muitas pessoas.

O paciente que recebe transfusão de sangue pode desenvolver complicações. É importante ao explicar ao paciente os motivos para transfusão, para que fique ciente dos riscos e benefícios e o que esperar durante e após a transfusão. Além disso, deve-se orientar que, embora tenha sido cuidadosamente testado, o suprimento de sangue não é totalmente isento de risco.

As Reações

Reação não hemolítica febril

É causada por anticorpos dirigidos contra os leucócitos do doador que se continua na unidade de sangue ou no hemoderivado. É o tipo mais comum de reação transfusional,  responsável por mais de 90% das reações e ocorre com mais frequência em pacientes que receberam transfusões prévias (exposição a múltiplos antígenos a partir de hemoderivados prévios) e nas mulheres Rh-negativas que deram à luz filhos Rh-positivos (a exposição a um feto Rh-positivo eleva os níveis de anticorpos na mãe não tratada), ressaltando que essas reações ocorrem em média 3% das transfusões de papas de hemácias e em 20% das transfusões de plaquetas. Mais de 10% dos pacientes com necessidades de transfusões crônicas desenvolvem esse tipo de reação.

– Para o diagnóstico – é determinado pela exclusão de outras causas potenciais como: contaminação bacteriana do hemoderivado ou reação hemolítica.

– Sinais e os sintomas – consistem em calafrios (mínimos a intensos) seguidos de febre (elevação de mais de 1°C). A febre costuma começar dentro de 2 horas após o início da transfusão e embora a reação não seja potencialmente fatal, a febre, os calafrios e a rigidez muscular podem assustar o paciente. Essa reação pode ser diminuída e até mesmo evitada através da depleção adicional dos leucócitos do doador no hemoderivado, efetuada por um filtro de redução de leucócitos e podem ser administrados antitérmicos para evitar a febre. Não se aconselha a pré-medicação de rotina, pois ela pode mascarar o início de uma reação transfusional mais grave.

Reação hemolítica aguda

É o tipo mais perigoso e potencialmente fatal, pois ocorre quando o sangue do doador é incompatível com o do receptor. Os anticorpos já existentes no plasma do receptor combinam-se rapidamente com os antígenos presentes nos eritrócitos do doador, que são destruídos na circulação (hemólise intravascular). A hemólise que acontece mais rapidamente ocorre na incompatibilidade ABO, a qual pode ser observada após a transfusão de apenas 10 mℓ de papa de hemácias.

– Causas mais comuns – consistem em erros na rotulagem dos hemoderivados e na identificação do paciente, resultando na administração de uma transfusão ABO incompatível.

– Sinais e sintomas – febre, calafrios, náuseas, pressão torácica, dor lombar, dispneia e ansiedade.

À medida que os eritrócitos são destruídos, a hemoglobina é liberada das células e excretada pelos rins, em seguida a hemoglobina aparece na urina (hemoglobinúria). Como consequências, podem ocorrer broncospasmo, hipotensão e colapso vascular.

Havendo reação, a transfusão deve ser interrompida imediatamente e amostras de sangue e de urina devem ser obtidas e analisadas para evidência de hemólise. O tratamento consiste em manter o volume sanguíneo e a perfusão renal.

Reação alérgica

Durante a transfusão, alguns pacientes desenvolvem prurido generalizado ou urticárias.

– As causas dessas reações, acredita-se que seja a reação de sensibilidade a uma proteína plasmática presente no hemoderivado que está sendo transfundido.

– Sintomas – prurido, rubor e urticária.

As reações costumam ser leves e respondem bem aos anti-histamínicos. Os sintomas desaparecem após a administração de um anti-histamínico como a difenidramina (Benadryl®) e a transfusão pode ser reiniciada. É menos comum a reação alérgica grave como: choque, broncospasmo e edema, considerando que essas reações são tratadas com corticosteroides, epinefrina e suporte vasopressor, quando necessário.

Nas reações graves, os futuros hemoderivados são lavados para remover qualquer proteína plasmática remanescente. Visto que as proteínas plasmáticas agressoras podem atravessar os filtros para leucócitos, não são úteis para evitar essas reações.

Sobrecarga Circulatória

Se uma quantidade muito grande de sangue for administrada com muita rapidez, pode ocorrer hipervolemia, que pode ser agravada em pacientes que já apresentam aumento do volume circulatório (aqueles com insuficiência cardíaca). Os pacientes que recebem plasma fresco congelado ou até mesmo plaquetas também podem desenvolver sobrecarga circulatória, sendo assim, a velocidade da infusão desses componentes sanguíneos também precisa ser titulada de acordo com a tolerância do paciente. Se a velocidade de administração for lenta o suficiente, pode-se evitar a sobrecarga circulatória, além de ser mais seguro usar papas de hemácias do que sangue total. Para pacientes com risco de sobrecarga circulatória ou que já a apresentam, são administrados diuréticos depois da transfusão ou entre as unidades de papa de hemácias.

Sintomas da sobrecarga circulatória: dispneia, ortopneia, taquicardia, ansiedade súbita, distensão venosa jugular, estertores nas bases dos pulmões, aumento da pressão arterial, desenvolvimento de edema pulmonar, que se manifesta na forma de dispneia grave e expectoração de escarro espumoso e rosado, se a transfusão for continuada.

Se a sobrecarga for leve, a transfusão frequentemente pode ser continuada após reduzir a velocidade de infusão e administrar diuréticos. Porém, se a sobrecarga for intensa, o paciente é colocado em posição ereta com os pés na posição pendente, a transfusão é interrompida e o médico é notificado. Caso haja necessidade de medicamentos IV, a linha é mantida permeável com uma infusão muito lenta de soro fisiológico ou com escalpe salinizado ou heparinizado para manter o acesso à veia. Pode ser necessária a administração de oxigênio e morfina para tratar a dispneia grave.

Contaminação Bacteriana

A contaminação bacteriana dos hemoderivados é considerada muito baixa, mas a administração de produtos contaminados coloca o paciente em grande risco, considerando que a contaminação pode ocorrer em qualquer ponto durante a obtenção e o processamento dos hemoderivados. Várias bactérias não sobrevivem às temperaturas frias empregadas para conservar as papas de hemácias, porém alguns microrganismos podem sobreviver. As plaquetas têm risco maior de contaminação, visto que são armazenadas à temperatura ambiente.

Medidas de prevenção incluem o cuidado na obtenção e processamento dos hemoderivados. Quando a papa de hemácias ou o sangue total são transfundidos, a administração deve ser feita dentro do período de 4 horas, pois que as temperaturas ambientes aquecidas promovem o crescimento bacteriano. Uma unidade contaminada de hemoderivado pode exibir uma coloração anormal ou ter aparência normal.

Os sinais de contaminação bacteriana consistem: febre, calafrios e hipotensão. Considerando que esses sinais podem não ocorrer até que a transfusão esteja completa, podem levar, em certas ocasiões, várias horas para se manifestarem. Se a situação não for tratada imediatamente com líquidos e antibióticos de amplo espectro, pode ocorrer choque séptico. Ressalta-se que mesmo com tratamento agressivo, incluindo suporte vasopressor, a taxa de mortalidade é alta.

Assim que a reação seja detectada, qualquer transfusão remanescente é interrompida, e a linha IV é mantida aberta com soro fisiológico. Deve-se notificar o médico e o banco de sangue e a bolsa de sangue é devolvida para cultura e exames. A sepse é tratada com líquidos IV e antibióticos, com frequência é necessária a administração de vasopressores e corticosteroides.

Lesão Pulmonar Aguda Relacionada com a Transfusão

Lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão (LPART) é uma reação idiossincrásica potencialmente fatal, que ocorre em menos de 1 em 5.000 transfusões e constitui a causa mais comum de morte relacionada com a transfusão.

O mecanismo fisiopatológico subjacente da LPART não é conhecido, porém acredita-se que envolva anticorpos, no plasma do doador, que reagem com os leucócitos no sangue do receptor. Em algumas ocasiões, ocorre o inverso, e os anticorpos presentes no plasma do receptor aglutinam os antígenos presentes nos poucos leucócitos remanescentes existentes no hemoderivado. Existe outra teoria que sugere que um insulto inicial ao endotélio vascular do paciente provoca a agregação dos neutrófilos no endotélio lesionado e em seguida, várias substâncias no plasma transfundido (citocinas, lipídios) ativam os neutrófilos. Dessa forma, o resultado desse processo consiste em edema intra-alveolar e intersticial. O início ocorre dentro de 6 horas de transfusão, frequentemente dentro de 2 horas. Os sinais e os sintomas consistem: falta de ar aguda, hipóxia (saturação de oxigênio arterial [SaO 2] inferior a 90%), hipotensão, febre, edema pulmonar, infiltrados pulmonares bilaterais (radiografia de tórax), ausência de evidências de uma causa cardíaca para o edema pulmonar.

A LPART pode ocorrer com a transfusão de qualquer hemoderivado, mas tem muito mais tendência quando são administrados plasma e, em menor grau, plaquetas. Como estratégia de prevenção, limita-se a frequência e a quantidade de hemoderivados transfundidos, obtenção de plasma e, possivelmente, de plaquetas apenas de homens, ou de mulheres que nunca engravidaram. Contudo, a eficácia dessa abordagem e o seu impacto sobre a disponibilidade desses hemoderivados ainda não estão bem definidos. Um suporte agressivo se faz necessário com oxigenioterapia, intubação e suporte hídrico.

Reação Hemolítica Tardia

As reações hemolíticas tardias ocorrem geralmente dentro de 14 dias após a transfusão, pois o nível de anticorpos aumentou a ponto de tornar possível a ocorrência de uma reação. A hemólise dos eritrócitos é extravascular, através do Sistema reticular endotelial (SRE), e ocorre de modo gradual. Alguns dos sintomas e sinais são: anemia, febre, aumento do nível de bilirrubina, diminuição ou ausência da haptoglobina e icterícia.

Em geral, essas reações não são perigosas, porém o reconhecimento é difícil, visto que o paciente pode não estar hospitalizado para ser examinado à procura dessa reação, e, mesmo se estiver, a reação pode ser muito discreta para ser reconhecida clinicamente. No entanto, é importante reconhecê-las, visto que as transfusões subsequentes com hemoderivados contendo esses anticorpos podem provocar uma reação hemolítica mais grave. Como a quantidade de anticorpo presente pode ser muito baixa para ser detectada, é difícil evitar as reações hemolíticas tardias. Felizmente, a reação é habitualmente discreta e não requer nenhuma intervenção.

Complicações da Terapia Transfusional a Longo Prazo

As complicações citadas acima representam um risco real para qualquer paciente a qualquer momento quando se administra um hemoderivado, principalmente os pacientes com necessidades de transfusão a longo prazo (aqueles com síndrome mielodisplásica (SMD), talassemia, anemia aplásica, anemia falciforme), simplesmente por serem expostos a mais unidades de sangue, consequentemente mais doadores, correndo assim maior risco de transmissão de infecção e de se tornarem mais sensibilizados aos antígenos do doador. Seguem as complicações mais comuns:

– Infecção: manifesta-se através da hepatite (B, C), tendo como tratamento a imunização contra a hepatite B; tratar a hepatite C e monitorar a função hepática.

– Sobrecarga de ferro: manifesta-se através do citomegalovírus (CMV), insuficiência cardíaca e insuficiência endócrina (diabetes, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, hipogonadismo). Tratamento: filtros para leucócitos para proteger contra o CMV, evitar através de terapia de quelação.

– Reação transfusional: manifesta-se através da sensibilização e reações febris. Como tratamento, recomenda-se diminuir por meio de fenotipagem dos eritrócitos, uso de produtos com leucócitos filtrados.

Cuidado de Enfermagem para as Reações Transfusionais

– Interromper a transfusão. Manter a linha IV com soro fisiológico administrado em uma velocidade lenta, por meio de um novo equipo IV.

– Avaliar cuidadosamente o paciente. Comparar os sinais vitais com os valores basais, incluindo a saturação de oxigênio.

– Avaliar cuidadosamente o estado respiratório do paciente. Observar a presença de sons respiratórios adventícios, a extensão da dispneia, o uso dos músculos acessórios e alterações do estado mental, incluindo ansiedade e confusão.

– Observar quaisquer calafrios, distensão venosa jugular, sudorese e relatos de dor lombar ou urticária.

– Notificar o médico sobre os achados do exame e implementar quaisquer tratamentos prescritos.

– Continuar a monitorar os sinais vitais e o estado cardiovascular, respiratório e renal do paciente.

– Comunicar ao banco de sangue que ocorreu uma suspeita de reação transfusional.

– Enviar a bolsa de sangue e o equipo ao banco de sangue para repetir a tipagem e cultura

Se houver suspeita de reação transfusional hemolítica ou infecção bacteriana, deve prosseguir da seguinte maneira:

– Obter amostras de sangue do paciente.

– Coletar uma amostra de urina para determinar a hemoglobina na urina.

– Documentar a reação de acordo com as diretrizes da instituição.

Se houver suspeita de reação transfusional, a transfusão precisa ser imediatamente interrompida, e o médico notificado.

Alternativas Farmacológicas para Transfusões de Sangue

– Eritropoetina (epoetina alfa, [Epogen, Procrit]): constitui um tratamento alternativo efetivo para pacientes com anemia crônica secundária a níveis diminuídos de eritropoetina, como na doença renal crônica e naqueles que apresentam doenças que envolvem supressão da medula óssea, como a síndrome mielodisplásica (SMD). Esse medicamento estimula a eritropoese. O uso de eritropoetina também pode permitir ao paciente doar várias unidades de sangue para uso futuro (doação autóloga pré-operatória). O medicamento pode ser administrado por via intravenosa ou SC, embora os níveis plasmáticos sejam mais bem sustentados com a SC. Os efeitos colaterais são raros, exceto nos pacientes com insuficiência renal, porém a eritropoetina pode provocar hipertensão ou exacerbá-la. Se a anemia for corrigida com demasiada rapidez ou em excesso, o hematócrito elevado pode provocar cefaleia e, potencialmente, convulsões. A trombose tem sido observada em alguns pacientes cujos níveis de hemoglobina foram altamente elevados, e, portanto, recomenda-se que seja usado um nível-alvo de hemoglobina. Devem-se efetuar hemogramas para avaliar a resposta ao medicamento. A dose e a frequência de administração são tituladas para o hematócrito.

Fatores de Crescimento: tecnologia recombinante que forneceu um meio para produzir fatores de crescimento hematopoéticos necessários à produção das células sanguíneas dentro da medula óssea. Ao aumentar a produção de células sanguíneas do organismo, é possível evitar as transfusões e as complicações decorrentes da diminuição das células sanguíneas (infecção em consequência de neutropenia). No entanto, é exigido uma medula óssea funcional para o uso bem-sucedido de fatores de crescimento. Além disso, a segurança desses produtos tem sido questionada, e a U.S. Food and Drug Administration está limitando seu uso a algumas populações de pacientes.

Trombopoetina A (TPO):  é uma citocina necessária para a proliferação dos megacariócitos e a formação subsequente de plaquetas. Infelizmente, os estudos clínicos foram interrompidos devido à formação de anticorpos. Recentemente, um fator de crescimento trombopoético de segunda geração (romiplastina [Nplate]), que não é imunogênico, foi aprovado para o tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática.

Fator de Estimulação de Colônias de Granulócitos (G-CSF) (filgrastim [Neupogen]): é uma citocina que estimula a proliferação e a diferenciação das células-tronco mieloides; observa-se um rápido aumento dos neutrófilos na circulação. O G-CSF mostra-se efetivo ao melhorar a neutropenia transitória, porém grave, após a quimioterapia ou em algumas formas de SMD. É particularmente útil na prevenção de infecções bacterianas que provavelmente ocorreriam na presença de neutropenia. O G-CSF é administrado por via subcutânea, em uma base diária. O principal efeito colateral consiste em dor óssea, que provavelmente reflete o aumento da hematopoese dentro da medula. Devem-se efetuar hemogramas para avaliar a resposta ao medicamento e assegurar que a elevação dos leucócitos não seja excessiva. O efeito do G-CSF sobre a mielopoese é curto; a contagem de neutrófilos cai quando o medicamento é interrompido.

Fator de Estimulação de Colônias de Granulócitos-Macrófagos (GM-CSF) (sargramostim [Leukine]): é uma citocina naturalmente produzida por uma variedade de células, incluindo monócitos e células endoteliais. Atua diretamente ou de modo sinérgico com outros fatores de crescimento para estimular a mielopoese. O GM-CSF não é tão específico para os neutrófilos quanto o G-CSF; por conseguinte, pode-se observar também um aumento na produção eritroide (eritrócitos) e megacariocítica (plaquetas). O GM-CSF tem a mesma finalidade que o G-CSF. Todavia, pode exercer um maior efeito sobre a função dos macrófagos e, por conseguinte, pode ser mais útil contra as infecções fúngicas, enquanto o G-CSF pode ser mais bem utilizado para combater as infecções bacterianas. O GM-CSF também é administrado por via SC. Os efeitos colaterais consistem em dor óssea, febre e mialgias.

Uma das alternativas que haviam encontrado era o sangue artificial, porém é problemática devido às inúmeras funções dos componentes sanguíneos. As pesquisas para encontrar um substituto para o sangue que seja prático e seguro continuam.

 

REFERÊNCIAS

MATTIA, D.; ANDRADE, S. R. Cuidados de enfermagem na transfusão de sangue: um instrumento para monitorização do paciente. Texto Contexto Enferm , [S.l.], v. 25, n. 2, p. 1-8, 2016. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/tce/v25n2/pt_0104-0707-tce-25-02-2600015.pdf>. Acesso em: 28 maio 2018.
POTTER, P. A; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2004.
SMELTZER SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. vol. I e II.
SOUZA, G. F. et al. Boas práticas de enfermagem na unidade de terapia intensiva: cuidados durante e após a transfusão sanguínea. Rev. Mineira de Enfermagem , [S.l.], v. 18, n. 4, p. 1-8, out. 2014. Disponível em: <http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/974>. Acesso em: 28 maio 2018.

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