Avaliação da dor em pacientes críticos: é possível?

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Durante a nossa formação aprendemos que a dor é o quinto sinal vital e que deve ser mensurada junto ao pulso, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial. Mas quantos de nós tivemos a oportunidade de conhecer como avaliar a dor em pacientes criticamente enfermos?

Isso mesmo! Pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) não estão livres de viver experiências dolorosas. Entretanto, devido à gravidade de seus quadros clínicos, muitos profissionais acabam relegando a dor para segundo plano.

O enfermeiro e sua equipe assumem um papel bastante expressivo no gerenciamento e manejo da dor, dado que compõem a categoria profissional que permanece mais tempo com os pacientes, atuando de maneira autônoma, bem como de forma colaborativa e, na maioria das vezes, são os responsáveis pela identificação precoce do quadro doloroso. Por estas razões, os membros da equipe de enfermagem devem deter habilidades e competências relativas à utilização oportuna das escalas de mensuração e avaliação da dor.

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tissular real ou potencial. Pode ser considerada um alerta de que algo está errado em nosso organismo, tendo, portanto, um papel fisiológico importante de proteção.

Por ser uma experiência individual, subjetiva e multidimensional, sua avaliação permanece um desafio para a equipe de enfermagem e multiprofissional. O relato verbal é considerado o padrão ouro para sua avaliação. No entanto, condições como demência, uso de vias aéreas artificiais (tubo endotraqueal e traqueostomia), ventilação mecânica, rebaixamento do nível de consciência e sedação profunda inviabilizam o autorrelato dos nossos pacientes.

Então, vocês já podem deduzir que a impossibilidade de verbalizar a dor não exclui a sua existência, muito menos nega ao paciente o direito de receber adequado manejo da dor.

O interesse em estudar a dor em cuidados críticos tem aumentado nas últimas décadas. Pesquisas internacionais evidenciaram que além da dor associada ao processo patológico e à restrição no leito, pacientes críticos sentem dor durante a mudança de decúbito, aspiração traqueal, troca de curativos, punções venosas centrais e periféricas, retiradas de drenos, dentre outros procedimentos rotineiros.

Sei que você deve estar se questionando: mas os pacientes internados em UTI não estão, geralmente, sedados ou inconscientes? Os medicamentos sedativos não inibem a dor?!?

Prontamente afirmo que NÃO! A sedação não alivia a dor! O que ela causa é uma diminuição da manifestação comportamental relacionada à dor. Cabe ressaltar que existem diretrizes internacionais sobre manejo da dor, agitação e delirium na UTI que alertam sobre os malefícios dos regimes de sedação profunda (que poderia ser, inclusive, tema para outra postagem).

Parece ser bobagem essa preocupação em aliviar a dor no cenário da terapia intensiva, mas estudos apontam que o tratamento inadequado da dor está associado com desfechos negativos para os pacientes como: maior permanência na UTI, maior tempo de dependência do ventilador mecânico, maior risco de pneumonia, infecções hospitalares, elevação dos custos e óbito.

Dessa forma, avaliar a dor é uma necessidade urgente para implementação de medidas de alívio e conforto eficazes. Por muito tempo acreditou-se que oscilações, elevações ou flutuações nos parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, pressão intracraniana, saturação periférica de oxigênio) fossem indicadores confiáveis da existência de dor. Contudo, pesquisas não têm corroborado essa ideia.

Os sinais vitais podem ser influenciados pelo uso de drogas vasoativas, beta-bloqueadores, medo, ansiedade e por qualquer fator que possa desencadear a ativação da resposta ao estresse, com consequente liberação de catecolaminas na corrente sistêmica.

Por isso, várias ferramentas observacionais válidas e confiáveis foram desenvolvidas e testadas: Behavioral Pain Scale (BPS), Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), Nonverbal Pain Scale (NVPS), Nociception Coma Scale (NCS), Pain Assessment and Intervention Notation (PAIN), Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) e Algoplus.

No Brasil, apenas a BPS foi adaptada culturalmente à realidade do país (Figura 1). Foi desenvolvida Payen et al. (2001) e caracteriza-se por avaliar indicadores comportamentais sugestivos de dor. Divide-se em três subescalas (expressão facial, movimentação de membros superiores e conforto com a ventilação mecânica). Cada subescala possui escores que variam de 1 a 4 e o escore total da BPS corresponde ao somatório dos resultados parciais, variando de 3 (ausência de dor) a 12 (dor inadmissível). Uma pontuação > 3 demonstra a presença de dor e ≥ 5 indica dor significativa.

Item Descrição Pontuação
Expressão facial Relaxada 1
Parcialmente contraída (ex. abaixamento palpebral) 2
Completamente contraída (olhos fechados) 3
Contorção facial 4
Movimentação dos membros superiores Sem movimento 1
Movimentação parcial 2
Movimentação completa com flexão dos dedos 3
Permanentemente contraídos 4
Conforto com o ventilador mecânico Tolerante 1
Tosse, mas tolerante à ventilação mecânica a maior parte do tempo 2
Brigando com o ventilador 3
Sem controle da ventilação 4

Figura 1. Versão brasileira da Behavioral Pain Scale (AZEVEDO-SANTOS et al., 2015).

Por outro lado, alguns fatores podem inviabilizar a avaliação da dor com esses instrumentos, a exemplo do uso de bloqueadores neuromusculares, tetraplegia, sedação profunda, dores crônicas e doenças neurológicas de base. Logo, mais pesquisas são necessárias para atender às diversas populações de pacientes.

Finalizando, a principal mensagem que deixo é que o alívio da dor é um direito do paciente e passo fundamental para uma assistência humanizada e de qualidade. Nós, enfermeiros, devemos nos apropriar cada vez mais das melhores evidências existentes sobre o tema e fornecer o melhor cuidado aos nossos pacientes.

 


BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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Payen J-F, Bru O, Bosson J-L, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258–63.

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