A atuação do enfermeiro frente ao paciente em emergência hipertensiva no pronto atendimento

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A hipertensão arterial sistêmica (HAS) compreende um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) na população. Mais conhecida como “pressão alta”, é uma condição médica crônica em que a pressão sanguínea mantém-se elevada. De acordo a Sociedade Brasileira de Hipertensão (2016), 50% das pessoas hipertensas não sabem que tem a doença, das que tem o conhecimento apenas 25% aderem ao tratamento. Atualmente, a hipertensão atinge em média de 30% da população brasileira, chegando a mais de 50% na terceira idade e é responsável por 40% dos infartos, 80% dos acidentes vascular encefálico (AVE) e 25% dos casos de insuficiência renal terminal.

O desenvolvimento da HAS depende da interação de diversos fatores, dentre eles, o estilo de vida sedentário, os padrões alimentares, os fatores ambientais e a predisposição genética. Sabe-se ainda que a HAS acompanha alterações sistêmicas, como as alterações cardiovasculares. Na maioria das vezes, a HAS não apresenta sintomas, porém em longo prazo sem o devido tratamento, ocasiona lesões nas artérias e nos órgãos vitais, por isso é conhecida como “doença silenciosa”. A evolução crônica e assintomática é responsável pelas altas taxas de com­prometimento cardíaco e cerebrovascular.

A pressão arterial (PA) é a força que o sangue exerce contra as paredes das artérias à medida que o coração bombeia-o para o corpo. A força, a quantidade de sangue, o tamanho e flexibilidade das artérias determinam os números da pressão arterial. A pressão ideal é a que se mantém na faixa de 120 x 80 mmHg (sistólica x diastólica). Considera-se HAS valor maior ou igual a 140 x 90 mmHg (SBH, 2016). Recomenda-se repetir a aferição da pressão arterial em diferentes períodos, antes de fechar o diagnóstico.

A eleva­ção da PA de forma aguda ocorre como consequência de alterações dos múltiplos mecanismos de sua regulação (sistema nervoso autonômico e sistema renina-angiotensina-aldosterona), desequi­líbrio endotelial, óxido nítrico (NO), substâncias vasodilatadoras/vasoconstritoras e também de um desequilíbrio entre o débito cardíaco e a resistência vascular periférica. Umas das formas de alteração ou complicação da HAS é a crise hipertensiva, termo comumente mais usado, que se caracteriza pela elevação abrupta, severa e com sintomas que poderão ser leves (cefaleia, tontura, zumbido) ou graves (dispneia, dor precordial), o que pode ocasionar lesão aguda e progressiva em órgão-alvo, caracterizando risco potencial de morte. As crises hipertensivas subdividem-se em urgência hipertensiva e emergência hipertensiva, terminologias atuais.

As urgências hipertensivas são situações em que há elevação acentuada da PA sem lesão em órgãos­-alvo de forma aguda e progressiva. Já as emergências hipertensivas são situações em que há eleva­ção da PA acentuada, porém com lesão em órgãos-alvo de forma aguda e progressiva.  Ressalta-se que, para um diagnóstico preciso da elevação da PA, deve-se levar em consideração a presença ou não de lesão em órgãos-alvo, o que diferenciará a urgência da emergência hipertensiva, bem como a pseudocrise hipertensiva.

As emergências hipertensivas podem ser classificadas em: encefalopatia hipertensiva, dissecção aguda da aorta, edema agudo de pulmão com falência ventricular esquerda, hemorragia intracerebral, angina instável, IAM e eclâmpsia.

Dessa forma, é importante o emprego de diretrizes específicas para crises hipertensivas e o incentivo da adesão das mesmas pelos profissionais da saúde, possibilitando um atendimento de qualidade e sem onerações desnecessárias. Ressaltando que, no atendimento hospitalar, a classificação de risco é de competência exclusiva do enfermeiro e deve ser feita pelos enfermeiros capacitados e com habilidades para reconhecer sinais e sintomas de gravidade, na chegada de um paciente em uma unidade de emergência.

As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2016) referem que o tratamento das emergências hipertensivas tem que ser realizado com anti-hipertensivos parenterais com redução imediata da pressão arterial, como o nitroprussiato de sódio, que é sugerido como droga de escolha, que atua dilatando arteríolas e vênulas, diminuindo a pré e pós-carga e a demanda de oxigênio do miocárdio. Além de outras drogas sugeridas, hidralazina, que tem efeito vasodilatador prolongado, aumentando o débito cardíaco e a frequência cardíaca e a nitroglicerina, que dilata preferencialmente as veias, aumentando o fluxo coronariano.

Já as urgências hipertensivas têm que ser tratadas com medicamentos por via oral que reduzam a pressão em até 24 horas. Apesar de não haver evidências científicas de que a administração de anti-hipertensivos na urgência hipertensiva diminua o risco cardiovascular, ou mude a história natural da doença, nesses casos como não existe lesão aguda de órgãos-alvo, a reintrodução de fármacos por via oral com acompanhamento ambulatorial é a conduta mais racional a ser tomada.

Os sintomas relatados advêm da disfunção do órgão-alvo atin­gido e dos sinais das alterações nos sistemas cardiovascular, cere­bral e renal. São importantes, pois auxiliarão no diagnóstico. Da mesma forma, o questionamento sobre o uso de drogas é muito importante, sejam elas lícitas (inibidores do apetite, des­congestionantes nasais) ou ilícitas (cocaína). Caso o paciente esteja impossibilitado de fornecer essas informações, deve-se tentar obtê-las de familiares ou conhecidos. Os exames complementares serão pedidos de acordo com as alterações encontradas no exame clínico, e dois exames de rotina são: fundo de olho e eletrocardiograma. O primeiro para avaliar as alterações na papila e na retina, facilmente visíveis pelo oftalmoscópio. O segundo informa a existência de DCV pregressas.

O atendimento aos pacientes em pronto-socorro inicia-se nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) onde o enfermeiro, utiliza o Sistema Manchester de Classificação de Risco (SMCR), que pressupõe uma abordagem rápida e focada na queixa que o levou a procurar o serviço. Para isso, utiliza fluxogramas que apresentam os possíveis sinais e sintomas do paciente, classificando-os em níveis de prioridade clínica. Considerando que o paciente pode apresentar níveis pressóricos que exijam atendimento imediato, a não mensuração da PA no momento da classificação de risco pode causar erros na priorização do atendimento desse paciente. Uma avaliação completa realizada pelo enfermeiro pode fornecer informações sobre o quanto a pressão alterada afetou o corpo e sobre qualquer outro fator pessoal, social ou financeiro relacionado com a condição. Durante o exame físico, pode se avaliar os sintomas que indicam lesões dos órgãos-alvo, na crise hipertensiva, tais como: dor anginosa, falta de ar, alterações na fala, na visão ou no equilíbrio, epistaxe, cefaleia ou tontura. Além disso, deve-se prestar atenção para a frequência e ritmo dos pulsos apical e periférico. Quando em crise hipertensiva, o primeiro passo é aferir a pressão arterial em ambos os braços de uma forma padronizada, sentado em um ambiente tranquilo, com costas e braço na altura do coração. Após o diagnóstico, a enfermagem deve realizar uma monitorização da pressão arterial com intervalos de 30 em 30 minutos, para avaliar se a terapia medicamentosa está adequada, ou se há necessidade de alterar o tratamento. O uso de restrição hídrica e de diuréticos potentes injetáveis é permitido apenas em casos nos quais a sobrecarga hídrica esteja clinicamente detectável, como ocorre em insuficiência cardíaca ou renal.

A identificação das necessidades humanas básicas afetadas e a elaboração de um plano de assistência são aspectos indispensáveis para a implementação do processo de enfermagem com atendimento integral e de qualidade. Podemos citar a regulação vascular como a necessidade psicobiológica mais frequentemente afetada na crise hipertensiva. A partir desta constatação, levantamos os diagnósticos de enfermagem:

  • Débito cardíaco diminuído;
  • Intolerância à atividade;
  • Perfusão tissular periférica ineficaz;
  • Risco de função cardiovascular prejudicada.

Com estes diagnósticos podemos prescrever os seguintes cuidados de enfermagem:

  • Controlar o volume de líquidos infundidos;
  • Evitar fatores que causem estresse;
  • Avaliar o nível de dor através da escala padronizada pela instituição;
  • Manter monitorização cardíaca;
  • Manter o repouso e quando indicado, iniciar atividades por períodos curtos intercalados com repouso, aumentando gradativamente;
  • Monitorar o padrão respiratório e se necessário instalar a oxigenioterapia prescrita;
  • Monitorar a perfusão tissular: promover melhora do fluxo sanguíneo, mantendo as extremidades aquecidas com o uso de cobertores. Caso seja necessário manter a extremidade em uma posição pendente;
  • Monitorar a resposta ao tratamento.

 

REFERÊNCIAS

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