Atuação do Enfermeiro na Terapêutica Medicamentosa de Pacientes com Doença Inflamatória Intestinal

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Durante anos, o tratamento medicamentoso utilizado por pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DIIs) manteve-se o mesmo: derivados do ácido salicílico e imunossupressores, principalmente a azatioprina e o metotrexate. Aos pacientes que apresentavam recidivas frequentes da doença, eram oferecidos re-tratamentos com os corticosteroides, que são drogas excelentes para induzir remissão, mas que, a longo prazo, provocam complicações tão ou mais graves do que a própria doença. À medida que a fisiopatologia envolvida nas DIIs foi mais bem esclarecida, surgiu a possibilidade de novas drogas com o objetivo de diminuir as complicações.

Quando o paciente tem seu diagnóstico fechado de DII, seja ela Doença de Crohn (DC) ou retocolite ulcerativa (RCU), vê-se perdido em busca da aquisição das medicações e teme apresentar complicações das mesmas. Procurar uma equipe especializada é sempre o melhor caminho para esclarecer caso a caso o melhor tratamento. Atualmente, as medicações utilizadas podem ser classificadas em não biológicas e biológicas

TRATAMENTO NÃO BIOLÓGICO

  • Aminossaliciatos: mesalazina e sulfasalazina – são recomendadas para RCU e DC leve a moderada.
  • Corticoides: hidrocortisona e prednisona — muito utilizados nas crises por reduzir a inflamação de maneira rápida. Não devem ser usados por longo prazo.
  • Imunomoduladores: azatioprina e metotrexato regulam o sistema imunológico e tem ação após oito semanas de uso, em média. Por isso não são usados para induzir a remissão, mas para mantê-la.
  • Ciclosporina: também é um imunossupressor usado em casos graves de DIIs que não respondem aos corticoides
  • Ciclosporina: também é um imunossupressor usado em casos graves da RCU que não responde aos corticoides.

IMPORTANTE FICAR ATENTO

  • Sulfassalazinamesalazinaazatioprinaciclosporina: são comprimidos e todos os comprimidos nunca devem ser usados pela metade. Se estiverem em cápsulas, não devem ser abertos. Deve sempre ser administrado com algum líquido, preferencialmente água.
  • Metotrexato: deve ser administrado por injeção intramuscular, por profissional treinado.
  • Sulfassalazinaazatioprinaciclosporina: devem ser tomados durante ou após as refeições (seguindo o horário recomendado pelo médico ou aprazado pelo enfermeiro). Normalmente é indicado tomar pela manhã, após o café.
  • Mesalazina: deve ser tomado antes das refeições. Não esquecer que também tem na composição de supositório e Enema.
  • Azatioprina: reforçar o uso do filtro quando do tratamento com este medicamento.
  • Metrotexato: também é aconselhável evitar a exposição ao sol para prevenir reações alérgicas.
  • A ingestão de bebidas alcóolicas deve ser evitada, pois pode interferir na eficácia dos medicamentos, alguns dos quais já são hepatotóxicos, ou seja, já sobrecarregam a função hepática.
  • Devido ao potencial imunodepressor ou imunossupressor de alguns medicamentos, deve-se atentar para a prevenção de doenças infectocontagiosas.
  • Algumas vacinas são contraindicadas, por isso, a equipe assistencial deverá ser consultada.
  • A higiene oral é fundamental, pois alguns medicamentos podem prejudicar a saúde bucal.
  • Gestantes devem sempre conversar com o gastroenterologista e o ginecologista para averiguar se algum medicamento deve ser suspenso durante a gravidez
  • Todas essas medicações devem ser protegidas do calor e não serem armazenadas em locais que tenham variações de temperaturas.

TRATAMENTO BIOLÓGICO

Existem vários tipos de imunobiológicos, que podem ser usados por via intravenosa ou via subcutânea, e com frequências diferentes de administração. O médico avaliará o quadro clínico para melhor adequação da terapia medicamentosa. Os biológicos registrados no Brasil para uso:

ANT – TNF

  • INFLIXIMAB – REMICADE E REMSIMA
  • ADALIMUMAB – HUMIRA
  • CERTTOLIZUMAB – CINZIA

ANT-INTERLEUCINA  

  • USTEKIMUMAB – STELARA
  • VEDOLIZUMAB – ENTYVIO
  • Infliximabe (Remicade®): medicamento biológico, é um anticorpo contra uma molécula de inflamação: o TNF (fator de necrose tumoral). É administrado direto na veia (como um soro) e é usado tanto para indução quanto para manutenção da remissão.
  • Adalimumabe (Humira®): também é um medicamento biológico e um anticorpo para o TNF. No entanto, é administrado por via subcutânea.
  • Certolizumab (CINZIA®): destinado para a redução dos sinais e sintomas da DC. É destinado também para a manutenção do tratamento nos pacientes adultos com doença ativa de moderada a grave que não tiveram resposta adequada ao tratamento convencional.
  • Vedolizumab (Entyvio®): mostrou que pode ser usado para induzir e manter a remissão e para pacientes que tenham moderada a severa DC ou RCU e tem tido uma resposta inadequada aos medicamentos existentes ou que não esteja respondendo a esses tratamentos como deveria. Também consiste em uma opção para os pacientes que são intolerantes aos bloqueadores TNF.
  • Ustekinumab (Stelara® ): indicado para o tratamento de doentes adultos com DC ativa moderada a grave que apresentaram uma resposta inadequada, deixaram de responder ou demonstraram ser intolerantes à terapêutica convencional a um antagonista do TNFα ou tem contraindicações médicas para essas terapêuticas.
  • Atenção: medicações devem ser refrigeradas sob temperatura mínima e 2 º e máxima de 8 º graus.

CONSULTA DE ENFERMAGEM

  • A enfermeira atende os pacientes de DII em todos os níveis de assistência, tais como: consultas ambulatoriais de casos novos e antigos, pré-operatório, pós-operatório, pré-infusão de terapia biológica e supervisão da mesma.
  • A enfermeira tem um papel primordial nas atividades assistenciais, pois é a responsável por controlar e monitorar suas condições de saúde para realizar os tratamentos propostos, dará subsídios para uma terapia biológica segura, além dos controles de vacinação, anemias, osteoporose, doenças infectocontagiosas, entre outras.
  • Na primeira consulta, a enfermeira preenche o histórico de enfermagem: história de saúde atual e pregressa (anemias, deficiência de vitaminas, doença celíaca, intolerância à lactose, osteoporose, hepatites A B e C, HIV e tuberculose), situação vacinal e outros dados para auxiliar o acompanhamento multidisciplinar.
  • A enfermeira precisa estar atenta aos exames de sorologias para hepatites, anti-HIV, hemograma completo, ferro, ferretina, transferrina, vitamina B12, D, ácido fólico, anti-endomísio (doença celíaca), tolerância à lactose, PPD (teste tuberculínico), VHS e PCR.
  • O monitoramento da vitamina D é realizado, uma vez que auxilia na regulação da expressão de genes que influenciam o sistema imune. Protege também contra doenças cardiovasculares e doenças autoimunes. Por esses motivos controlamos as taxas de vitamina

CUIDADOS DE ENFERMAGEM ANTES DA INFUSÃO

O paciente e seu acompanhante serão orientados, antes da infusão, quanto ao tratamento prescrito pelo médico (medicamento, dose, frequência e efeitos colaterais), cuidado com acesso venoso periférico (prevenção de flebite e infecção de corrente sanguínea), monitorizações que serão realizadas (peso, diurese, glicemia e sinais vitais). A educação do paciente fortalece o seu protagonismo no autocuidado apoiado. Dessa forma, é importante encorajá-lo a envolver-se ativamente no processo do cuidado, utilizando uma comunicação efetiva. O espaço físico necessário para administração da medicação é modesto, mas deve seguir  as recomendações da Resolução RDC- 50, de 21 de fevereiro de 2002 e utilizar também as recomendações da Resolução RDC/ ANVISA-220, de 21 de Setembro de 2004.


DIA DA INFUSÃO

  • Chegando no serviço, o cliente passará por consulta de enfermagem.
  • O paciente precisa estar com a solicitação em mãos na hora que chega até o enfermeiro, de modo que seja possível conhecer a dose e a medicação correta.
  • Investigar alergias, febre antes da infusão ou se usou alguma medicação nos dias que antecedem a infusão.
  • Os sinais vitais serão verificados.
  • A enfermeira irá conduzi-lo até a sala de infusão, onde será preparada conforme prescrição médica.


DURANTE A INFUSÃO

  • Monitorar o paciente durante toda infusão, seja ela a subcutânea ou a venosa.
  • O paciente será informado sobre todos os passos do procedimento.
  • Será realizado uma punção venosa periférica com a medicação em equipo de soro montado com todo cuidado.
  • O paciente fica sentado ou deitado conforme o protocolo institucional do serviço e será acompanhado em todo período pela enfermagem até o fim da infusão, que será de duas horas.
  • Pacientes com acesso venoso difícil, deve-se ter cuidados para evitar extravasamento dos medicamentos biológicos.
  • Ao termino, serão verificados os sinais vitais.

Se a administração não for realizada dentro do limite da estabilidade da droga, a mesma deve ser devolvida à farmácia para descarte e manipulação de uma nova dose. A bomba de infusão é recomendada devido à possibilidade de programação exata do volume e tempo, bem como ajustes seguros na velocidade de infusão mais não é obrigatório se for feito o gotejamento correto.

APÓS A INFUSÃO

Após a aplicação não é preciso cuidado especial, a não ser que haja alguma recomendação médica específica. A enfermeira deverá orientar sobre a observação de sinais de reações adversas pós-infusão (febre, rash cutâneo, prurido), nesses casos, o paciente deverá retornar ao serviço. Além disso, deverá manter contato com o paciente 24 horas pós-infusão, principalmente pós-infusão venosa.

Mesmo que o uso do biológico seja suspenso em algum momento, recomenda-se que a prescrição médica e os registros das aplicações sejam guardados para auxiliar o médico nas próximas consultas.

CONTRA-INDICAÇÃO DA TERAPIA BIOLÓGICA

  • Abscessos abdominais ou perianais ligados à DC.
  • Esclerose múltipla
  • Neurite óptica
  • Alergia ou insensibilidade aos componentes do Infliximabe ou Adalimumabe
  • Tuberculose ativa (recente ou antiga)
  • Insuficiência cardíaca graus III e IV
  • Neuropatia periférica com bloqueio de condução
  • Linfoma ou outras neoplasias previamente tratadas (contraindicação relativa)
  • Infecções ativas de qualquer natureza.

PRECAUÇÕES;

  • Doenças desmielizantes;
  • História de neoplasia prévia (< 3anos) ou atual;
  • Vacinas com micro-organismos vivos;
  • Gravidez categoria B pela FDA;
  • Lactação

 

REFERÊNCIAS

GAMEDII - (Grupo de Assistência Multidisciplinar em Estomias e Doença Inflamatória Intestina. Disponível em: http://www.gamedii.com.br/legislacao/dii.   Acesso dia 14/10/2017.
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: http://se.corens.portalcofen.gov.br/codigo-deetica-resolucao-cofen-3112007 Acesso em: 15/10/2017.
Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ –Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=352 – Acesso dia 15/10/2017.
Marcolino T. O. - Guia passo a passo para utilização de biológicos - http://www.gamedii.com.br/docs/area-do-profissional/guia-pratico-biologicos.pdf. Acesso dia 01/01/2018

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