Assistência de Enfermagem nas Doenças Inflamatórias Intestinais

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A doença inflamatória intestinal (DII) consiste em qualquer processo inflamatório envolvendo o trato gastrointestinal. Pode ser classificada em doença inflamatória de causa conhecida (infecções, parasitoses, enterocolites e outros) ou de causa desconhecida, em que 80 a 90% dos casos correspondem a retocolite ulcerativa (RCU) e Doença de Crohn (DC).

  • A DC é uma doença inflamatória séria do trato gastrointestinal que afeta predominantemente a parte inferior do intestino delgado (íleo) e intestino grosso (cólon). Entretanto, pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal (desde a boca até o ânus). Habitualmente causa diarreia, cólica abdominal, frequentemente febre e, às vezes, sangramento retal. Também podem ocorrer perda de apetite e de peso subsequente. Os sintomas podem variar de leves a graves, mas, em geral, as pessoas com DC podem ter vidas ativas e produtivas.

Doença de Crohn

  • Ainda não se sabe qual é a causa da doença de Crohn – as hipóteses mais possíveis são falhas no sistema imunológico ou uma infecção viral ou bacteriana. Mas, o que se sabe é que existem alguns fatores que podem aumentar as chances da complicação:

    • Idade –geralmente a doença de Crohn se desenvolve antes dos 30 anos, mas pode aparecer em qualquer idade;
    • Histórico familiar– os riscos de desenvolver a doença aumentam se você tiver parentes próximos com esse problema de saúde, como um pai ou irmão;
    • Uso de tabaco– é associado ao aumento do risco de desenvolver a forma mais grave da doença e é um fator de risco controlável;
    • Lugar onde mora– a doença é mais comum em pessoas que vivem na área urbana, por conta da dieta rica em gordura e alimentos industrializados.
    • Entretanto, pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal (desde a boca até o ânus). Habitualmente causa diarreia, cólica abdominal, frequentemente febre e, às vezes, sangramento retal. Também podem ocorrer perda de apetite e de peso subsequente. Os sintomas podem variar de leves a graves, mas, em geral, as pessoas com DC podem ter vidas ativas e produtivas. A criação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da DC (Portaria Conjunta nº 14, de 28 de novembro de 2017 do Ministério da Saúde), está facilitando o direito ao acesso do tratamento, o que não acontece com a RCU.

Retocolite Ulcerativa

  • A RCU é uma doença inflamatória do cólon (intestino grosso) que se caracteriza por inflamação e ulceração da camada mais superficial. Os sintomas incluem diarreia, com ou sem sangramento retal e, frequentemente, dor abdominal. Por afetar apenas a parte inferior do cólon/reto e é, então, chamada de Retocolite ulcerativa. Se a doença afetar apenas o lado esquerdo do cólon, ela é chamada de colite distal ou limitada. Se ela envolver todo o cólon, é pancolite. A colite ulcerativa afeta aproximadamente o mesmo número de mulheres e homens. Os fatores de risco podem incluir:

    • Idade. A colite ulcerativa normalmente começa antes da idade de 30. Mas, que pode ocorrer em qualquer idade, e algumas pessoas não podem desenvolver a doença até seus 50 ou 60 anos.
    • Raça ou etnia. Embora os brancos têm o maior risco da doença, ela pode ocorrer em qualquer raça. Se você é de ascendência judaica Ashkenazi, o risco é ainda maior.
    • A história da família. Você está em maior risco se você tiver um parente próximo, tais como um pai, irmão ou filho, com a doença.
    • O uso da isotretinoína. A isotretinoína é um medicamento vezes utilizado para tratar cicatrizes de acne cística ou acne que não respondem a outros tratamentos.

PROTOCOLO CLÍNICO DE DOENÇA DE CROHN E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Esse índice é mais simples e mantém uma boa correlação com o Índice de Atividade da DC.

A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

  • K50.0 Doença de Crohn do intestino delgado
  • K50.1 Doença de Crohn do intestino grosso
  • K50.8 Outra forma de doença de Crohn

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de DC atestado por relatório médico e comprovado por pelo menos um dos seguintes laudos: endoscópico, radiológico (radiografia de trânsito do delgado, TC enteral ou RM enteral), cirúrgico ou anatomopatológico.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico, muitas vezes, pode ser difícil devido à multiplicidade de apresentações, semelhanças com outras enfermidades e quando os sintomas são discretos, ou predominam manifestações extraintestinais da doença. Normalmente, é realizada uma análise conjunta de dados clínicos, endoscópicos, histopatológicos e radiológicos.

Após o diagnóstico da DII, o passo mais importante é receber um tratamento adequado para garantir que a crise diminua e a doença entre em remissão. No entanto, é comum que os pacientes não mantenham a adesão ao tratamento por longos períodos, o que coloca em risco a qualidade de vida. Este comportamento pode ser observado em pessoas de todas as idades e é perigoso, pois a doença não controlada ou não medicada pode evoluir rapidamente e piorar o quadro. Entre os motivos da não adesão estão os horários das medicações, o medo dos efeitos adversos, a necessidade de tomar remédio fora do período de crises, o alto custo dos medicamentos.

SINTOMAS

  • Diarreia
  • Sangramento retal
  • Dor abdominal
  • Urgência evacuatória
  • Febre
  • Perda do apetite
  • Fadiga
  • Perda de peso

Os sintomas diferem entre os indivíduos com DC, mas existem quatro padrões comuns:

  • Inflamação com dor e sensibilidade na região abdominal inferior direita.
  • Obstruções intestinais agudas recorrentes que causam espasmos dolorosos intensos da parede intestinal, aumento de volume abdominal, constipação e vômito.
  • Inflamação e obstrução intestinal parcial crônica que causa desnutrição e fraqueza crônica.
  • Canais anormais (fístulas) e bolsas de pus (abcessos) que frequentemente causam febre, massas dolorosas no abdômen e perda de peso importante.

TRATAMENTO

Até o momento não existe cura e o tratamento permite minimizar os sintomas, induzindo a remissão por longo período. O tratamento adequado depende dos sintomas, da localização, da gravidade e da extensão da doença. O tratamento das doenças inflamatórias intestinais visa o controle da inflamação e consequentemente a melhora dos sintomas.

As duas drogas mais comumente usadas, são a Sulfalazina e o 5-aminosalicilato (5-ASA), conhecido também como Asacol® e Pentasa®.

Antibióticos como metronidazol e ciprofloxacina também são muitas vezes usados.

Em casos mais graves pode-se usar imunossupressores como corticoides em doses altas, Azatioprina, 6-mercaptopurina e Metotrexate.

Uma nova classe de droga, chamada de anti-TNF foi recentemente incorporada ao arsenal de tratamento para o Crohn e retocolite. As 3 drogas desta classe usadas são o Infliximab, Adalimumab e Certolizumab. (O tratamento será melhor discutido na postagem posterior a esse).

COMPLICAÇÕES 

Assim como ocorre em outras doenças crônicas, o acompanhamento deve ser adequado para que a evolução seja sem complicações. Essas complicações, quando presentes, evoluem com inflamação mais persistente e com maior intensidade, determinando dano progressivo em alguns órgãos, agravando o quadro clínico. Os órgãos mais afetados são os do sistema gastrintestinal, em especial os intestinos delgado e grosso. Outros órgãos podem ser afetados, pois podem existir manifestações extraintestinais.

As complicações da DC diferem da doença de RCU. Isso acontece porque a retocolite acomete a apenas a camada mais interna, aquela que reveste o intestino (mucosa), podendo causar o megacólon e o câncer colo-retal. Na DC afeta as três camadas (mucosa, muscular e serosa) mais profundamente, podendo provocar problemas como fístulas, estenoses e abscessos.

 

A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NOS GRUPOS MULTIPROFISSIONAIS DAS DII

Trabalhar em uma equipe multidisciplinar de diagnósticos de DII é muito gratificante e desafiador. Por não existir possibilidade de cura, o paciente vive no dilema de uma vida em tratamento, ao qual, muitas vezes, não adere. O serviço precisa estar sintonizado com o grupo multidisciplinar para que o paciente se sinta acolhido e que entenda que sua doença não tem cura mais tem tratamento, desde que ele aceite e não desista.

O enfermeiro atende os pacientes com DIIs em todos os níveis de assistência, tais como: orientação nos casos novos e antigos, pré-operatório, pós-operatório, pré-infusão de terapia biológica e supervisão da mesma, acompanhamento do preparo de cólon para procedimento, demarcação prévia para confecção de estomas intestinais e avaliação para prevenir e/ou identificar complicações precoces, avaliação no pós-operatório, acompanhando a evolução e orientando o paciente e os familiares.

O enfermeiro tem um papel primordial nas atividades assistenciais para passar segurança e auxiliar o acompanhamento multiprofissional. A enfermagem precisa estar inserida do contexto do cuidado não só nas infusões, como no acompanhamento em todo processo de tratamento do paciente principalmente na orientação quanto a imunização.

 

ENFERMAGEM E IMUNIZAÇÃO DO PACIENTE COM DII

Há situações em que os portadores de doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn ou Retocolite Ulcerativa) encontram-se mais susceptíveis a contrair infecções, pelo fato de sua imunidade encontrar-se reduzida. Por exemplo, quando estão desnutridos. Mas, sem dúvida, a situação que mais frequentemente confere risco de infecções é a redução da imunidade (ou imunossupressão) provocada por algumas medicações utilizadas no tratamento da doença, tais como: corticosteróides; tiopurinas (azatioprina e 6-mercaptopurina); metotrexato; e os biológicos (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe e vedolizumabe).

Existem, basicamente, três tipos de vacina:

  • Feitas de bactérias ou vírus inativados (mortos);
  • Feitas de bactérias ou vírus vivos atenuados;
  • Feitas de componentes de bactérias ou vírus sintetizados em laboratório.

As vacinas feitas de bactérias ou vírus inativados (mortos), e também as feitas de componentes destes microrganismos sintetizados em laboratório, podem ser administradas aos portadores de DII independentemente de estarem, ou não, imunossuprimidos. Isto decorre do fato de que estas vacinas não conferem risco de provocar doença, mesmo em pessoas que estejam com imunidade reduzida. Como exemplos destes dois grupos de vacinas, temos:

 Influenza (gripe comum + gripe H1N1)

- Pneumocócica

- Tétano (dT)

- Hepatite A

- Hepatite B

- Meningocócica

- HPV

Já as vacinas feitas com bactérias ou vírus vivos atenuados podem provocar doença (inclusive grave) em situações de imunidade reduzida, razão pela qual estão contraindicadas nos pacientes que estiverem em uso de medicamentos imunossupressores. Exemplos destas vacinas são:

- Febre amarela

- Triplice viral (sarampo-caxumba-rubéola)

- Poliomielite oral (Sabin)

- Influenza inalada (spray nasal)

- BCG

- Varicela

- Herpes zoster

- Febre tifóide oral

Em pacientes que não estiverem em uso de medicação imunossupressora (por exemplo, em uso de mesalazina apenas), estas vacinas podem ser administradas. No entanto, caso haja perspectiva de início destes medicamentos, eles somente devem ser iniciados cerca de 1 a 4 meses após a vacinação (deve-se verificar caso a caso). Por outro lado, para um paciente que interrompeu o uso de medicação imunossupressora, vacinas de microrganismos vivos atenuados só devem ser administradas cerca de 3 a 4 meses após a interrupção da medicação.

PROCESSO DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DO PACIENTE COM DIIs

  • HISTÓRICO

A enfermeira precisa do histórico de saúde do paciente para identificar o início, duração e características da dor abdominal; a presença da diarreia ou urgência evacuatória, esforço para defecar (tenesmo), náuseas, anorexia ou perda de peso; e história de DII. Importante saber os hábitos de consumo de bebidas alcoólicas, cafeína e outros produtos que possuem nicotina.

Será importante saber os padrões de eliminação intestinal como: frequência, consistência, alívio ou manutenção da dor após a eliminação, presença de sangue, muco, pus gordura e restos alimentares. Estar ciente de alergias, intolerância alimentar, em especial a intolerância à lactose.

O paciente pode citar distúrbios ao sono, devido a episódios de diarreia à noite. A dor na região periumbilical indica acometimento no íleo terminal. Com a RCU, o abdome pode estar distendido, podendo haver hipersensibilidade. O sangramento retal é um sinal importante. Devido à possibilidade de surgimento de fístulas, o paciente pode evoluir com abdome agudo perfurativo com pneumoperitônio ou abdome agudo inflamatório com peritonite secundária à contaminação da cavidade por conteúdo fecal.

 

  • EXAME FÍSICO

O exame físico é necessário, incluindo auscultar o abdome para perceber os sons intersticiais e suas características, palpar abdome para verificar a presença de distensão, hipersensibilidade a dor, e inspecionar a pele para evidenciar fistulas e desidratação. Geralmente é encontrado presença de dor no quadrante inferior direito com sons intersticiais hiperativos por causa do borborigmo e da peristalse aumentada. Peso e altura é importante principalmente para avaliar nas consultas seguintes a perda de peso.

 

  • DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

- Diarreia

- Dor aguda

- Volume de líquidos deficiente

- Nutrição desequilibrada

- Risco de função Hepática prejudicada

- Intolerância a atividade

- Ansiedade

- Risco de integridade da pele prejudicada

- Risco de gerenciamento ineficaz do regime terapêutico

- Eliminação intestinal alterada.

- Distúrbios do padrão do sono

 

  • PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

A prescrição está toda baseada em orientação em cada tópico aqui descrito e deixando claro para o paciente que ele será o protagonista do autocuidado.

  • Obter padrão normal de eliminação intestinal em frequência e consistência.
  • Aliviar a dor e cólicas antes ou após cada evacuação.
  • Administrar analgésicos, se dor, conforme prescrição médica.
  • Estimular a paciente para manter períodos de repouso evitando aumento de peristalse e do processo inflamatório.
  • Verbalizar a necessidade de aderir ao esquema terapêutico e dietético adequado para a situação.
  • Orientar quanto aos cuidados para prevenir os sintomas.
  • Promover ensinamentos para detectar fatores precipitantes ou agravantes de situações de estresse.
  • Incentivar a cliente a enfrentar as condições psíquicas e alterações físicas. · Manter peso adequado.
  • Evitar fadiga.
  • Reduzir a ansiedade. · Mostrar mecanismos eficazes de lidar com a situação.
  • Adquirir conhecimento e entendimento do processo da doença. · Manter ausência de complicações.

 

PROMOVENDO O AUTOCUIDADO DURANTE AS ORIENTAÇÕES

A enfermeira avalia a compreensão sobre o processo patológico pelo paciente e sua necessidade de informações adicionais sobre o tratamento como medicamentos, dieta, e intervenções cirúrgicas. A enfermeira enfatiza a importância da nutrição adequada e uso das medicações prescritas, bem como sobre a não interrupção do tratamento de forma abrupta, principalmente os corticosteroides, evitando complicações.

 

REFERÊNCIAS

Santos LAA, Dorna MS, Vulcano DSB. At al - Terapia nutricional nas doenças inflamatórias intestinais: artigo de revisão. Nutrire 2015 Dec;40(3):383-396
Pereira IC. Aspectos emocionais associados da doença de Crohn: estudo clínicoqualitativo de pacientes ambulatoriais [Dissertação]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2000.
GAMEDII -  (Grupo de Assistência Multidisciplinar em Estomias e Doença Inflamatória Intestinal: http://www.gamedii.com.br/legislacao/dii..Acesso dia 14/10/2017.
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: http://se.corens.portalcofen.gov.br/codigo-deetica-resolucao-cofen-3112007 Acesso em: 15/10/2017.
Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ –Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=352 – Acesso dia 15/10/2017.
PORTARIA CONJUNTA Nº 14, DE 28 DE NOVEMBRO DE 2017. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Crohn de https://sistema.gediib.org.br/upload/organizacao_000000000000031/froala/26122017150644c04131e4-dd05-4f5e-8293-cb98ccae6435.pdf. Visitado dia 12/01/2018.

http://amdii.org.br/posts/vacinacao-e-as-doencas-inflamatorias-intestinais, Acesso dia 13/01/2018.

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